Медицина. Экспертная система

Статьи энциклопедии

Дефибрилляция

Дефибрилляция (лат. приставка de-, означающая устранение, прекращение + позднелат. fibrillatio быстрые сокращения мышечных волокон) ( 834584465 ELTASK.COM: 224879662 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1904169392 Справочник. Отзывы. android ) 834584465 — устранение фибрилляции желудочков сердца или предсердий. При фибрилляции желудочков Д. {Дефибрилляция} наряду с массажем сердца и искусственной вентиляцией легких является одним из важнейших элементов реанимации; ее цель — устранить разрозненные, хаотичные сокращения отдельных мышечных пучков (фибрилл) ( 834584465 ELTASK.COM: 224879662 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1904169392 Справочник. Отзывы. android ) 834584465 , восстановить эффективную сократительную деятельность желудочков сердца и вывести больного из состояния клинической смерти (связанные ссылки: Терминальные состояния) ( 834584465 ELTASK.COM: 224879662 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1904169392 Справочник. Отзывы. android ) 834584465 . При фибрилляции предсердий дефибрилляция является терапевтическим мероприятием, направленным на восстановление синусового ритма сокращений сердца (связанные ссылки: Электроимпульсная терапия) ( 834584465 ELTASK.COM: 224879662 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1904169392 Справочник. Отзывы. android ) 834584465 .
Дефибрилляция может быть медикаментозной (химической) ( 834584465 ELTASK.COM: 224879662 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1904169392 Справочник. Отзывы. android ) 834584465 и электрической. При достаточной технической оснащенности реанимационной службы химическая Д., осуществляемая с помощью внутривенного введения концентрированных растворов хлорида калия, практически не используется, т.к., устраняя фибрилляцию желудочков сердца путем угнетения сократительной способности миокарда, она препятствует немедленному (после прекращения фибрилляции) ( 834584465 ELTASK.COM: 224879662 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1904169392 Справочник. Отзывы. android ) 834584465 налаживанию эффективной сердечной деятельности. Для ее восстановления требуются длительный массаж сердца и введение антагониста калия — кальция (10% раствора хлорида или глюконата кальция) ( 834584465 ELTASK.COM: 224879662 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1904169392 Справочник. Отзывы. android ) 834584465 . Нередко при этом вновь возобновляется фибрилляция желудочков сердца, и всю процедуру приходится повторять. В результате увеличивается длительность реанимации, а ее эффективность снижается.
Электрическая дефибрилляция (электрическая деполяризация сердца, контршок) ( 834584465 ELTASK.COM: 224879662 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1904169392 Справочник. Отзывы. android ) 834584465 осуществляется с помощью одиночного импульса тока достаточной силы и продолжительности, генерируемого в специальном аппарате — дефибрилляторе.
Одиночный электрический импульс оказывает на миокард не угнетающее, а возбуждающее действие. При фибрилляции желудочков клетки миокарда могут находиться как в состоянии активного сокращения, так и в рефракторном состоянии или покое. Это не позволяет относительно слабому импульсу, исходящему из естественного пейсмекера (например, из синусового узла) ( 834584465 ELTASK.COM: 224879662 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1904169392 Справочник. Отзывы. android ) 834584465 , заставить весь миокард эффективно сокращаться. Электрический импульс дефибриллятора, напоминающий импульс, исходящий из синусового узла, но гораздо более сильный, синхронизирует процесс возбуждения, т. е. приводит все клетки миокарда в состояние адекватной гомогенной реполяризации (не вызывая, однако, их сокращения!) ( 834584465 ELTASK.COM: 224879662 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1904169392 Справочник. Отзывы. android ) 834584465 . Спустя 300—500 мс сердце начинает самостоятельно эффективно сокращаться в ритме импульсов, исходящих из синусового узла при условии, что к этому времени энергетический потенциал миокарда еще сохранен или уже восстановлен с помощью искусственного кровообращения в результате проводимого массажа сердца. Чтобы фибрилляция прекратилась, мощность электрического разряда должна быть равна или чуть больше так называемого порога дефибрилляции. Разряд меньшей величины не способен перевести весь миокард в состояние гомогенной реполяризации; дальнейшее же увеличение мощности электрического импульса сверх пороговой не влияет на повышение эффективности дефибрилляции. Более того, если мощность импульса достигает порога повреждения, фибрилляция желудочков под его воздействием может прекратиться, но вместо нормального синусового ритма возникают различные постконверсионные аритмии (единичные и групповые экстрасистолы, приступы суправентрикулярной и желудочковой тахикардии) ( 834584465 ELTASK.COM: 224879662 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1904169392 Справочник. Отзывы. android ) 834584465 , а иногда полная атриоввитрикулярная блокада или редкий идиовентрикулярный ритм, что не может не нарушить нормальную сократительную деятельность миокарда.
Основным элементом дефибриллятора является конденсатор, на пластинах которого можно «накопить» необходимый по величине энергии электрический заряд. Конструктивно дефибриллятор устроен так, что разряд его конденсатора при любом количестве накопленной энергии происходит в течение 7—10 мс («полезное время» раздражения сердца) ( 834584465 ELTASK.COM: 224879662 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1904169392 Справочник. Отзывы. android ) 834584465 через катушку индуктивности, с помощью которой устраняется начальная высоковольтная часть разрядного тока, а продолжительность разряда увеличивается. В результате значительно повышается эффективность разряда и уменьшается вредное действие чрезмерного сильного тока на сердце. Кроме того, наличие индуктивности в цепи снижает напряжение на объекте (т.е. на грудной клетке и на самом сердце) ( 834584465 ELTASK.COM: 224879662 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1904169392 Справочник. Отзывы. android ) 834584465 3—4 раза по сравнению с напряжением заряда конденсатора.
В широко используются различные отечественные дефибрилляторы: ИД-1-ВЭИ, ИД-66, ДИ-03, ДКИ-01, ДКИ-Н-02 , ДИ-С-04 , Дефинар-01 , генерирующие биполярный электрический импульс (импульс Гурвича) ( 834584465 ELTASK.COM: 224879662 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1904169392 Справочник. Отзывы. android ) 834584465 . Многие лечебные учреждения применяют импортные дефибрилляторы , стандартной формой импульса которых в подавляющем большинстве случаев является не биполярная, а монополярная затухающая синусоида, известная как импульс «Эд-Марк». Прежде чем пользоваться дефибриллятором, необходимо изучить его основные характеристики, т.к.от них во многом зависит выбор величины разряда (дефибриллирующего напряжения) ( 834584465 ELTASK.COM: 224879662 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1904169392 Справочник. Отзывы. android ) 834584465 . Дефибрилляторы, генерирующие биполярный импульс, имеют ряд преимуществ перед дефибрилляторами, генерирующими монофазный импульс, т.к. «способность» разряда устранять фибрилляцию зависит от суммарной величины (в амперах) ( 834584465 ELTASK.COM: 224879662 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1904169392 Справочник. Отзывы. android ) 834584465 первой и второй полуволн, а возможность повреждающего действия разряда связана лишь с величиной первой полуволны.
Величина разряда, достигающая мышцы сердца, прямо пропорциональна напряжению на пластинах дефибриллятора и обратно пропорциональна трансторакальному сопротивлению. Если электроды дефибриллятора накладываются непосредственно на сердце (после торакотомии) ( 834584465 ELTASK.COM: 224879662 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1904169392 Справочник. Отзывы. android ) 834584465 , для успешной Д. {Дефибрилляция} требуется сравнительно небольшая энергия разряда или невысокое напряжение на пластинах конденсатора. При наружной Д. {Дефибрилляция} трансторакальное сопротивление имеет решающее значение для выбора энергии импульса. Трансторакальное сопротивление зависит от телосложения и массы тела пациента; от количества воздуха, находящегося в легких (при глубоком вдохе сопротивление повышается, при выдохе — снижается) ( 834584465 ELTASK.COM: 224879662 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1904169392 Справочник. Отзывы. android ) 834584465 ; от состояния кожного покрова — сухая кожа обладает очень высоким сопротивлением, влажная — значительно меньшим (поэтому электроды дефибриллятора следует обязательно покрывать электропроводной пастой или салфетками, моченными солевым раствором) ( 834584465 ELTASK.COM: 224879662 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1904169392 Справочник. Отзывы. android ) 834584465 . Электроды должны быть очень плотно прижаты к грудной клетке, чтобы между их поверхностью и кожей не было воздуха, являющегося диэлектриком. Определенное значение имеют площадь поверхности и форма электродов; у взрослых обычно используют электроды диаметром 10 см, у подростков — 8 см, у детей младшего возраста — 4,5 см. Диаметр электродов, накладываемых непосредственно на сердце, у взрослых — 6 см, у подростков — 4 см, у детей младшего возраста — 2 см. При наружной Д. {Дефибрилляция} имеет значение также расположение электродов. При переднезадней позиции (один электрод — спереди в области проекции сердца, второй — сзади под левой лопаткой) ( 834584465 ELTASK.COM: 224879662 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1904169392 Справочник. Отзывы. android ) 834584465 трансторакальное сопротивление несколько меньше, чем при переднепередней позиции, когда один электрод помещается справа от рукоятки грудины под ключицей, а второй — в области верхушки сердца, причем центр его должен располагаться в шестом — седьмом межреберье по переднеподмышечной линии . Если второй электрод смещен вверх и вправо, т.е. приближен к первому, поток электронов при их движении от одного электрода к другому может не охватить всю мышечную массу сердца и фибрилляцию устранить не удается. При наружной Д., проводимой с помощью отечественных дефибрилляторов, градуированных по напряжению, для выбора величины первого разряда пользуются таблицей Н.Л. Гурвича (табл.) ( 834584465 ELTASK.COM: 224879662 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1904169392 Справочник. Отзывы. android ) 834584465 . При выборе величины разряда для импортных дефибрилляторов с монофазной формой импульса и градуированных в джоулях или ватт-секундах следует исходить из того, что у взрослых пациентов на 1 кг массы тела должно приходиться 3 Дж (60 В) ( 834584465 ELTASK.COM: 224879662 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1904169392 Справочник. Отзывы. android ) 834584465 энергии, т.е. 200 Дж (5000 В) ( 834584465 ELTASK.COM: 224879662 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1904169392 Справочник. Отзывы. android ) 834584465 для человека среднего роста и телосложения, а у детей и подростков — 2 Дж (50 В) ( 834584465 ELTASK.COM: 224879662 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1904169392 Справочник. Отзывы. android ) 834584465 на 1 кг массы тела. Если первый разряд не устраняет фибрилляцию желудочков сердца, мощность наносимого разряда в отечественных дефибрилляторах должна быть повышена на 15—30%, в импортных — до 4 Дж/кг (70 В/кг) ( 834584465 ELTASK.COM: 224879662 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1904169392 Справочник. Отзывы. android ) 834584465 у взрослых, но в целом не более чем до 300—400 Дж (6000—7000 В) ( 834584465 ELTASK.COM: 224879662 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1904169392 Справочник. Отзывы. android ) 834584465 . Следует также учитывать вероятную выраженность гипоксии миокарда: если при мониторном наблюдении за больным Д. {Дефибрилляция} начинают буквально через несколько секунд после возникновения фибрилляции, даже не приступая к массажу сердца и искусственному дыханию (I—II стадия фибрилляции, когда гипоксия миокарда еще незначительная) ( 834584465 ELTASK.COM: 224879662 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1904169392 Справочник. Отзывы. android ) 834584465 , величина разряда дефибриллятора может быть минимальной. Если с проведением Д. {Дефибрилляция} запаздывают (II—III стадия фибрилляции) ( 834584465 ELTASK.COM: 224879662 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1904169392 Справочник. Отзывы. android ) 834584465 или на фоне проводимого массажа сердца и введения адреналина, гидрокарбоната натрия, хлорида либо глюконата кальция не удается перевести фибрилляцию во II стадию, энергия разряда дефибриллятора также должна быть повышена примерно на 30%.
Двухфазная форма импульса отечественных дефибрилляторов в большинстве случаев обеспечивает устранение фибрилляции желудочков при мощности разряда до 200 Дж (5000 В) ( 834584465 ELTASK.COM: 224879662 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1904169392 Справочник. Отзывы. android ) 834584465 . При применении дефибрилляторов с монофазной формой импульса нередко приходится использовать значительно большую мощность разряда — до 300 Дж (6000—7000 В) ( 834584465 ELTASK.COM: 224879662 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1904169392 Справочник. Отзывы. android ) 834584465 , при этом чаще возникают постконверсионные аритмии.
Таблица
Величина разряда дефибриллятора в зависимости от возраста и телосложения больного (по Н.Л. Гурвичу) ( 834584465 ELTASK.COM: 224879662 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1904169392 Справочник. Отзывы. android ) 834584465

Возраст и телосложение больных

Величина разряда дефибриллятора, B

на закрытую грудную клетку

непосредственно на сердце при вскрытой грудной клетке

Взрослые астенического телосложения

3000—4000

1500—1750

нормостенического телосложения

3500—4500

1500—1750

гиперстенического телосложения

4500—5500

1500—2000

Дети



до 1 года

500—1000

500

1—3 лет

1000—1500

500—700

4—7 лет

1250—2000

500—1000

8—12 лет

2000—2500

750—1200

12—16 лет

2500—3500

1000—1500

Однако при проведении Д. {Дефибрилляция} этот недостаток не столь резко выражен, как при использовании дефибрилляторов для электроимпульсной терапии (ЭИТ) ( 834584465 ELTASK.COM: 224879662 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1904169392 Справочник. Отзывы. android ) 834584465 аритмий сердца (пароксизмальной тахикардии, мерцательной аритмии) ( 834584465 ELTASK.COM: 224879662 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1904169392 Справочник. Отзывы. android ) 834584465 , когда появление постконверсионных аритмий может свести на нет результат ЭИТ и даже вызвать фибрилляцию желудочков и состояние клинической смерти. Одним из возможных способов профилактики возникновения фибрилляции желудочков при ЭИТ является использование дефибриллятора с кардиосинхронизатором, позволяющим избежать попадания импульса в «ранимую фазу» сердечного цикла (восходящее колено и вершина зубца Т) ( 834584465 ELTASK.COM: 224879662 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1904169392 Справочник. Отзывы. android ) 834584465 .
Дефибрилляторы с монофазной формой импульса имеют ряд преимуществ. Габариты их и масса значительно меньше, чем у дефибрилляторов с двухфазной формой импульса. Кроме того, они, как правило, снабжены вмонтированным в корпус дефибриллятора кардиоскопом, что позволяет непосредственно перед дефибрилляцией удостовериться, что причиной прекращения кровообращения является фибрилляция желудочков сердца, а не их асистолия, определить стадию фибрилляции и эффективность Д. {Дефибрилляция} Существуют и миниатюрные по размерам дефибрилляторы, которые заранее в плановом порядке хирургическим способом имплантируют в тело пациентов, у которых очень велик риск возникновения фибрилляции (пациенты с хронической ишемической болезнью сердца и аритмиями определенного вида) ( 834584465 ELTASK.COM: 224879662 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1904169392 Справочник. Отзывы. android ) 834584465 . Через несколько секунд после внезапного прекращения кровообращения автоматически срабатывает дефибриллятор, посылая импульс к сердцу и прекращая фибрилляцию.
В организационном отношении существенное значение имеют условия, в которых предстоит проведение дефибрилляции. В тех случаях, когда нуждающийся в реанимации человек находится вне отделения реанимации или интенсивной терапии (палата любого стационара, поликлиника, фельдшерский пункт, внебольничная обстановка) ( 834584465 ELTASK.COM: 224879662 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1904169392 Справочник. Отзывы. android ) 834584465 , последовательность действий должна быть следующей.
1. Диагностируют внезапное прекращение кровообращения (отсутствие пульсации сонных артерий и самостоятельного дыхания, максимальное расширение зрачков) ( 834584465 ELTASK.COM: 224879662 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1904169392 Справочник. Отзывы. android ) 834584465 .
2. Начинают проводить реанимационные мероприятия (непрямой массаж сердца, искусственное дыхание; первоначально можно нанести отрывистый удар кулаком по грудной клетке пациента в области сердца) ( 834584465 ELTASK.COM: 224879662 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1904169392 Справочник. Отзывы. android ) 834584465 .
3. При появлении признаков эффективности массажа сердца (наличие пульсации сонных артерий в такт массажу, сужение зрачков, появление самостоятельных вдохов) ( 834584465 ELTASK.COM: 224879662 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1904169392 Справочник. Отзывы. android ) 834584465 , но при отсутствии признаков восстановления самостоятельной сердечной деятельности устанавливают предположительный диагноз фибрилляции желудочков сердца. Вызывают реанимационную бригаду с дефибриллятором и электрокардиографом (кардиоскопом) ( 834584465 ELTASK.COM: 224879662 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1904169392 Справочник. Отзывы. android ) 834584465 .
4. С помощью кардиоскопа или электрокардиографа достоверно устанавливают наличие фибрилляции желудочков. Дефибрилляцию проводят, лишь удостоверившись, что картина фибриллярных осцилляций соответствует ее I—II стадии. Если фибрилляция «вялая» (III—IV стадия) ( 834584465 ELTASK.COM: 224879662 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1904169392 Справочник. Отзывы. android ) 834584465 , внутрисердечно вводят адреналин, хлорид кальция, а внутривенно — гидрокарбонат натрия. Массаж сердца проводят до тех пор, пока элетрокардиографическая картина фибриллярных осцилляций не будет соответствовать I—II стадии. Лишь после этого наносят первый разряд дефибриллятора, мощность которого соответствует приведенным выше параметрам. Если фибрилляцию устранить не удается, наносят повторные разряды дефибриллятора постепенно возрастающей мощности после предварительного возобновления и проведения перед каждым разрядом непрямого массажа сердца и контроля ЭКГ.
5. При успешном устранении фибрилляции сердечную деятельность (АД, ЭКГ) ( 834584465 ELTASK.COM: 224879662 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1904169392 Справочник. Отзывы. android ) 834584465 больного контролируют в течение нескольких минут (опасность возобновления фибрилляции!) ( 834584465 ELTASK.COM: 224879662 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1904169392 Справочник. Отзывы. android ) 834584465 . По возможности внутривенно вводят поляризующую смесь (глюкоза с инсулином и хлоридом калия) ( 834584465 ELTASK.COM: 224879662 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1904169392 Справочник. Отзывы. android ) 834584465 , а при наличии постконверсионных аритмий — лидокаин; больного транспортируют в отделение реанимации для дальнейшего наблюдения и лечения.
В тех случаях, когда больной находится в отделении реанимации или интенсивной терапии и за его сердечной деятельностью ведется мониторное наблюдение, последовательность действий должна быть следующей.
1. На экране монитора фиксируют наличие фибрилляции и определяют ее стадию.
2. При I—II стадии и готовом к работе дефибрилляторе первый разряд дефибриллятора наносят без предварительного проведения непрямого массажа сердца и искусственной вентиляции легких.
3. При отсутствии эффекта второй разряд дефибриллятора большей мощности наносят вслед за первым, не возобновляя массажа сердца, если с момента возникновения фибрилляции прошло не больше 30—40 с и сохраняется картина, соответствующая хотя бы II стадии.
4. Если в указанные временные параметры уложиться не удается, приступают к проведению непрямого массажа сердца, искусственного дыхания и далее всего комплекса реанимационных мероприятий, как и при первой ситуации.

Источники: Гурвич Н.Л. Основные принципы дефибрилляции сердца, М., 1975; Неговский В.А. Очерки по реаниматологии, с. 44, М., 1986; Черныш А.М., Табак В.Я. и Богушевич М.С. Дефибрилляция сердца. Экспериментальные и теоретические аспекты. Вести. АМН , № 2, с. 28,1987, библиогр.

Оглавление

Статьи энциклопедии

Справочник болезней

Лекарственные препараты

Лекарственные растения

Анатомия

Неотложные состояния и помощь

Cловарь терминов

Международная классификация болезней. МКБ-10.

Стандарты медицины

Анализы и обследования

Психология и психиатрия

Микробиология

Педиатрия (лечение детей)

Лекарственные препараты в педиатрии

Гинекология. Акушерство.

Фармакология

Иммунология


Новости ELTASK.COM (разработчика)
Медицина. Мобильная экспертная система Больше чем память целой клиники врачей - ВСЕГДА в Вашем смартфоне! Помощь ВСЕГДА рядом! Мы опубликовали на нашем сайте ELTASK.COM нашу новую очень полезную android-программу «Медицина. Мобильная экспертная система» (ссылка для ознакомления). Эта программа - это следующее намного более совершенное поколение наших медицинских программ. Только эта программа позволяет быстро и эффективно искать ответы на практически все Ваши вопросы о здоровье с помощью очень простых правил работы с программой! Программа работает с достаточно большой для принятия решений медицинской базой знаний (без подключения к Интернет). База знаний (в сильно сжатом состоянии) занимает 210МБ свободного места на SD-карте (это - объем сотен медицинских учебников и справочников). Особенно полезна программа для изучающих медицину! Вы не зависите теперь от сотен справочников (в которых можно "копаться" годами)!
Помощь и общение с разработчиком
Страница ПОМОЩИ. Просим Вас сообщать о замеченных Вами ошибках и оставлять Ваши отзывы (в меню android-программы для этого предназначена опция "Cообщение"). Также, перейдя по следующей ссылке, Вы можете задать вопрос или отправить Сообщение разработчику

Copyright 2024 © ELTASK.COM. All rights reserved.
Сайт: medicine.eltask.com или medicina.eltask.com
Сайт оптимизирован для мобильных устройств.
Запросов: 7168 / 731176837. Delta: 0.02013 с