Медицина. Экспертная система
Статьи энциклопедии
Дифтерия
Дифтерия (diphtheria; греческий: diphthera кожа, пленка) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 — инфекционная болезнь, при которой в результате действия специфического токсина развиваются фибринозное воспаление с образованием пленок в месте внедрения возбудителя (чаще на слизистых оболочках ротоглотки и дыхательных путей) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 и интоксикация, соответствующая массивности очага воспаления, с поражением сердечно-сосудистой, нервной и мочевыделительной систем.
Этиология. Возбудителем Д. {Дифтерия} являются токсигенные коринебактерии дифтерии (Corynebacterium diphtheriae) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 , которые представляют собой палочки длиной 1—6 мкм и шириной 0,3—0,8 мкм с утолщениями на концах. Токсигенные коринебактерии дифтерии обладают геном tox+, детерминирующим синтез дифтерийного экзотоксина. По культурально-морфологическим и ферментативным свойствам различают три биовара возбудителей дифтерии: gravis (сбраживает крахмал) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 , mitis и intermedius (не сбраживают крахмал) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 . Наиболее распространены первые два биовара. Способность токсигенных коринебактерий дифтерии к токсинообразованию не утрачивается и не изменяется при длительной циркуляции в коллективах иммунных лиц, в процессе лечения больных противодифтерийной сывороткой или санации бактерионосителей антибиотиками. Возбудитель Д. {Дифтерия} может длительно сохраняться на фибринозных пленках, удаленных из очага воспаления (до 3—5 мес.) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 , на поверхности сухих предметов и в пыли (до 2 мес.) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 , в продуктах питания (до 2—3 нед.) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 , в трупах (до 2 нед.) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 . Они быстро погибают под воздействием прямого солнечного света, дезинфицирующих средств, при влажной уборке.
Эпидемиология. Источником возбудителя инфекции являются больной Д. {Дифтерия} и бактерионоситель токсигенных штаммов коринебактерии Д. {Дифтерия} Основной путь передачи возбудителя — воздушно-капельный, интенсивность выделения возбудителя возрастает у лиц с воспалительными заболеваниями ротоглотки и носа, в т.ч. с острыми респираторными вирусными инфекциями. Очень редко заражение происходит алиментарным путем. В регионах с жарким климатом регистрируется Д. {Дифтерия} кожи с контактно-бытовым механизмом передачи.
Важными социальными факторами, влияющими на распространение Д. {Дифтерия} и бактерионосительства токсигенных коринебактерий дифтерии, являются условия общения в коллективах. Занос Д. {Дифтерия} в коллективы возможен при их формировании из детей и взрослых, прибывающих из различных местностей. Распространению и накоплению возбудителя Д. {Дифтерия} способствуют скученность в тесных помещениях, низкая санитарно-гигиеническая культура, вспышки острых респираторных вирусных инфекций (в т.ч. гриппа) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 , ангины, хронические воспалительные заболевания ротоглотки и носа, несвоевременное выявление вольных Д. {Дифтерия} и бактерионосителей токсигенных коринебактерий дифтерии.
Бактерионосительство токсигенных коринебактерий Д. {Дифтерия} в 4—6 раз чаще наблюдается в школах, чем в дошкольных учреждениях. Коллективами риска распространения инфекции среди детей являются учащиеся школ-интернатов, первых классов школ, воспитанники детских домов, больные, находящиеся на лечении в санаториях (особенно психоневрологического профиля) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 ; среди взрослых — новобранцы, первокурсники средних и высших учебных заведений, больные психоневрологических стационаров. Профессиональные группы риска составляют работники коммунально-бытового обслуживания, детских учреждений, транспорта, торговли, общественного питания, преподаватели средних и высших учебных заведений, медработники, сотрудники милиции.
Дифтерия встречается во всех странах. Уровень заболеваемости зависит от объема специфической иммунизации населения. В развитых странах заболеваемость спорадическая, периодически регистрируются вспышки групповых заболеваний, чаще среди взрослых. В большинстве развивающихся стран отмечаются эпидемические показатели заболеваемости — более 2,0 на 100000 чел., среди заболевших преобладают дети.
В с 1965 г. отмечается спорадический уровень заболеваемости, характеризующийся преобладанием среди заболевших взрослых. В РСФСР восприимчивость к Д. {Дифтерия} в связи с отсутствием защитного уровня дифтерийного антитоксина в крови выявляется у 40—70% взрослых.
Периодические подъемы заболеваемости Д., которые наблюдались до введения прививок, исчезли в 60—70-е гг. в результате массовой иммунизации детей и в настоящее время не отмечаются. Сезонные подъемы заболеваемости Д. {Дифтерия} сглажены за счет преимущественной заболеваемости взрослых, болеющих равномерно в течение года. Дети болеют чаще в осенне-зимнее время.
Патогенез и патологическая анатомия. Входными воротами для возбудителя Д. {Дифтерия} могут быть слизистые оболочки ротоглотки, носа, гортани, реже глаз, половых органов, поврежденные участки кожи. Колонизации (заселению) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 слизистых оболочек или кожи возбудителем Д. {Дифтерия} способствует снижение механизмов местной защиты, в т.ч. дефицит секреторных иммуноглобулинов и специфических антимикробных антител. Однако размножения возбудителя Д. {Дифтерия} в месте входных ворот недостаточно для развития патологического процесса. Заболевание [болезнь] возникает только при отсутствии в организме дифтерийного антитоксина, способного нейтрализовать вырабатываемый токсигенными штаммами коринебактерий Д. {Дифтерия} экзотоксин. В этом случае происходит накопление экзотоксина в месте внедрения возбудителя, затем под действием трипсина тканей экзотоксин расщепляется на две фракции, и легкая его фракция проникает внутрь клеток. Являясь внутриклеточным ядом, ингибирующим синтез белков, дифтерийный экзотоксин вызывает гибель клеток.
В месте внедрения возбудителя Д. {Дифтерия} (наиболее часто в области небных миндалин) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 возникает фибринозное воспаление, в основе которого лежат некроз тканей, начинающийся с поверхностных слоев эпителия, и парез мелких сосудов, приводящий к пропотеванию богатого фибрином экссудата. Контакт экссудата с насыщенными тромбопластином некротическими участками приводит к образованию фибринозных пленок. Некротизированные ткани, пропитанные кровью, служат питательной и ферментирующей средой для бурного размножения возбудителя Д., образования и расщепления экзотоксина на фракции, что способствует прогрессированию патологического процесса. Размерам местного очага воспаления соответствует выраженность реакции регионарных лимфатических узлов, воспалительно-токсического отека окружающих мягких тканей и интоксикации.
Из очага воспаления экзотоксин попадает в кровь, откуда поступает в различные органы и связывается на тканевом уровне. Образование экзотоксина и поступление его из очага воспаления в кровоток происходят постоянно до отторжения фибринозно-некротических масс и значительного уменьшения налетов. Характерно острое поражение системы микроциркуляции в результате рефлекторного воздействия экзотоксина и непосредственного влияния его на фосфолипиды мембран эндотелия сосудов. При наиболее тяжелых токсических формах Д. {Дифтерия} развиваются инфекционно-токсический шок и синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания — ДВС-синдром (связанные ссылки: Тромбогеморрагический синдром) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 нередко являющиеся причинами ранних летальных исходов. У погибших при явлениях инфекционно-токсического шока и ДВС-синдрома в легких, головном мозге, почках, надпочечниках, печени и в миокарде обнаруживают нарушения микроциркуляции: участки малокровия и резкого полнокровия, множественные кровоизлияния, артериовенозные анастомозы (шунты) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 , внутрисосудистые тромбы, склеивание эритроцитов (сладжи) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 . Миокардит, поражение почек, полирадикулоневрит развиваются в результате внутриклеточного действия экзотоксина, поступающего с током крови в остром периоде болезни, на фоне расстройств микроциркуляции. При миокардите наряду с межмышечным отеком и сосудистыми нарушениями, резко выраженными на первой неделе болезни, отмечается паренхиматозная дистрофия или деструкция кардиомиоцитов. Воспалительная инфильтрация появляется позже. Преимущественно поражаются субэндокардиальные отделы мышцы сердца, главным образом в области левого желудочка и межжелудочковой перегородки. Поражение почек характеризуется дистрофией эпителия проксимальных канальцев почек, появлением в их просвете гиалиновых и зернистых цилиндров. При полирадикулоневрите наблюдаются отек, дистрофия и дегенерация миелиновой оболочки и, в меньшей степени, осевых цилиндров.
При локализации очага воспаления на слизистых оболочках гортани (за исключением голосовых складок, части черпаловидных хрящей и надгортанника, где эпителий многослойный плоский) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 , трахеи, бронхов плотные фибринозные пленки рыхло прилежат к подлежащим тканям (отслаивающиеся пленки могут образовывать слепки бронхов) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 , в связи с чем всасывание экзотоксина незначительное; некротические изменения слизистой оболочки имеют очаговый характер и меньшую глубину, чем в ротоглотке. Причинами летальных исходов в этих случаях могут быть асфиксия вследствие обструкции дыхательных путей и пневмония.
Иммунитет. Врожденный иммунитет к Д. {Дифтерия} обусловлен пассивной передачей плоду через плаценту дифтерийного антитоксина от иммунной матери. Его длительность — от нескольких недель до нескольких месяцев. После перенесенной Д. {Дифтерия} длительного иммунитета не остается. Так, у переболевших Д. {Дифтерия} непривитых детей через 6—9 мес. после выздоровления содержание дифтерийного антитоксина в крови часто не достигает защитного уровня (0,03 МЕ/мл) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 .
Клиническая картина. Инкубационный период — от нескольких часов до 12 дней, чаще 2—7 дней. Продромальный период бывает редко, при этом за 5—7 дней до начала болезни (заболевания) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 на протяжении 1—2 дней отмечаются лихорадка, боль в горле, гиперемия небных миндалин. Чаще (до 15—20% случаев) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 Д. {Дифтерия} предшествуют проявления острых респираторных вирусных инфекций.
В зависимости от локализации, распространенности местного воспаления и тяжести интоксикации, в соответствии с «Единой рабочей классификацией клинических форм дифтерии», предложенной С.Н. Розановым в 1948 г., выделяют различные клинические формы болезни (заболевания) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 (табл. 1) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 .
Таблица 1.
Основные клинические формы дифтерии
Примечание. Возможны комбинированные формы (например, дифтерия ротоглотки и гортани) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 , тяжесть которых определяется тяжестью отдельных форм. Помимо указанных в таблице форм некоторые исследователи выделяют дифтерию носоглотки.
Дифтерия ротоглотки — самая частая клиническая форма болезни; она регистрируется у 95—97% больных Д. {Дифтерия} взрослых и привитых детей, а также 60—65% больных Д. {Дифтерия} непривитых детей.
В зависимости от выраженности местного воспаления, регионарной реакции, включающей лимфаденит, отек подкожной клетчатки шеи, и интоксикации различают локализованную, распространенную, субтоксическую, токсическую (I, II и III степень тяжести) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 и гипертоксическую Д. {Дифтерия} ротоглотки. У части непривитых детей, не получивших лечения противодифтерийной сывороткой, процесс прогрессирует, при этом более легкая клиническая форма переходит в более тяжелую (поступательное или рецидивирующее течение) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 .
Локализованная Д. {Дифтерия} ротоглотки встречается чаще других форм Д. {Дифтерия} ротоглотки. Она характеризуется острым началом, кратковременным повышением температуры тела до 38—39° (в течение нескольких часов — двух дней) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 , головной болью, слабостью, снижением аппетита, бледностью кожи, болью в горле при глотании. Отмечаются неяркая гиперемия с цианотичным оттенком небных миндалин и небных дужек, равномерная отечность миндалин, приводящая к их шарообразному увеличению до I—II степени гипертрофии и сглаживанию поверхности. На выпуклой поверхности миндалин и в лакунах появляются фибринозные налеты однородной плотной консистенции равномерной толщины с гладкой поверхностью, они могут быть сплошными (пленчатая форма) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 или образовывать островки диаметром 0,3—0,5 см (островчатая форма) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 , цвет налетов чаще серовато-белый, иногда желтоватый или серый . Свежие налеты (в первые двое суток после образования) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 могут легко сниматься без кровоточивости подлежащих тканей. В последующем становятся толще, плотнее, отделение их затрудняется и сопровождается кровоточивостью, снятый налет не растирается между двумя предметными стеклами. Если не проводится лечение противодифтерийной сывороткой, на поверхности налетов образуются гребешки, складки, а на месте снятых налетов возникают новые. Налеты при островчатой форме держатся 4—5 дней, при пленчатой — 7—14 дней. Регионарные лимфатические узлы увеличиваются до 1—2 см в диаметре, плотноэластичные, малоболезненные. В крови выявляют умеренный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом.
В редких случаях локализованная Д. {Дифтерия} ротоглотки протекает атипично — в стертой или катаральной форме. При стертой форме температура тела нормальная или субфебрильная, интоксикация отсутствует, на выпуклой поверхности увеличенных и гиперемированных небных миндалин (иногда на одной из них) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 обнаруживают единичные точечные или штрихообразные налеты, исчезающие через 2—3 дня. При катаральной форме налеты отсутствуют, температура тела нормальная или кратковременно повышена до 37,5°, миндалины слегка увеличены, отмечается гиперемия с цианотичным оттенком миндалин и небных дужек. Интоксикация, болевые ощущения в горле и реакция регионарных лимфатических узлов не выражены, иногда могут быть кратковременное недомогание, небольшая боль в горле при глотании, незначительное увеличение регионарных лимфатических узлов.
Распространенная Д. {Дифтерия} ротоглотки отличается от локализованной Д. {Дифтерия} переходом пленчатых налетов с небных миндалин на слизистые оболочки небных дужек, небного язычка и задней поверхности глотки . Начало и длительность болезни, выраженность интоксикации, болевых ощущений и реакции регионарных лимфатических узлов, изменения гемограммы практически такие же, как при локализованной Д. {Дифтерия} ротоглотки. От субтоксической и токсической Д. {Дифтерия} ротоглотки отличается меньшей выраженностью интоксикации, болевой реакции и лимфаденита, отсутствием отека слизистой оболочки ротоглотки и подкожной клетчатки шеи.
При субтоксической и токсической Д. {Дифтерия} ротоглотки I степени тяжести отмечаются острое начало, повышение температуры тела до 39—40° в течение 3—4 дней и выраженная интоксикация, нарастающая в течение 2—3 дней. Наблюдаются сильная головная боль, слабость, озноб, нередко ломота, значительное снижение аппетита, бледность кожи. Характерна сильная боль в горле при глотании, нередко с иррадиацией в уши, открывание рта может быть затруднено. Небные миндалины вследствие отека увеличены до II—III степени гипертрофии, выражен отек небных дужек, небного язычка, мягкого и отчасти твердого неба. Пленчатые налеты быстро распространяются по всей поверхности миндалин, за их пределы выходят редко. При отсутствии лечения противодифтерийной сывороткой налеты сохраняются до 10—14 дней. Размеры регионарных лимфатических узлов более 2—2,5 см в диаметре; они плотные, болезненные. Отек подкожной клетчатки в области шеи появляется на 2—3-й сутки болезни; при субтоксической Д. {Дифтерия} он определяется в области шейных регионарных лимфатических узлов, при токсической I степени — распространяется до первой шейной складки (середина шеи) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 . Отечные ткани безболезненны, тестоватой консистенции. При эдематозном варианте субтоксической Д. {Дифтерия} ротоглотки отек в области шеи отсутствует.
Для токсической Д. {Дифтерия} ротоглотки II и III степени и гипертоксической Д. {Дифтерия} характерно одновременное появление и быстрое нарастание интоксикации, болевых ощущений, отека слизистой оболочки ротоглотки, распространение пленчатых налетов и увеличение регионарных лимфатических узлов. Начало болезни (заболевания) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 при этих формах острое или бурное, высокая температура тела (39—41°) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 держится в течение 3—5 дней, отмечаются резкая головная боль, прогрессирующая слабость, резкая бледность кожи, анорексия. возможны периодическое возбуждение по типу делирия, повторная рвота, боли в животе. Боль в горле затрудняет глотание твердой, а затем и жидкой пищи. Кроме того, больные жалуются на сильные боли в области шеи, боли при открывании рта и пальпации шейных лимфатических узлов; чем больше компонентов болевого синдрома, тем тяжелее форма болезни. Рано появляются выраженный отек небных миндалин (они смыкаются, выбухают кпереди) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 , мягкого и твердого неба, а также пленчатые налеты на гиперемированных с цианотичным оттенком миндалинах и слизистой оболочке ротоглотки . При отсутствии лечения противодифтерийной сывороткой налеты сохраняются до 2—3 нед. Быстро и значительно увеличиваются (до 3—5 см в диаметре) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 и уплотняются регионарные лимфатические узлы. Характерен резкий приторно-сладкий запах изо рта, который может ощущаться даже на расстоянии от больного. Отек подкожной клетчатки шеи появляется на 1—2-е сутки болезни, быстро увеличивается и распространяется вниз по передней поверхности шеи до ключиц (при токсической дифтерии II степени) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 , ниже ключиц (при токсической дифтерии III степени) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 . При гипертоксической Д., а иногда и при токсической дифтерии III степени отек может переходить на лицо и спину, резко выбухает. Если не проводится лечение противодифтерийной сывороткой, у больных токсической дифтерией III степени и гипертоксической Д. {Дифтерия} развивается инфекционно-токсический шок — на 2—3-й день болезни (заболевания) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 при токсической дифтерии III степени и на 1—2-й день при гипертоксической Д.; затем присоединяется ДВС-синдром, или тромбогеморрагический синдром (токсическая дифтерия III степени с геморрагическим синдромом геморрагический вариант гипертоксической формы Д.) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 . Возможно развитие инфекционно-токсического шока и ДВС-синдрома и при токсической Д. {Дифтерия} ротоглотки II степени, этому способствуют ранний возраст больного и сочетание с Д. {Дифтерия} другой локализации.
При гипертоксической Д. {Дифтерия} интоксикация с развитием симптомов инфекционно-токсического шока может опережать развитие местного процесса, причем в первые часы болезни (заболевания) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 отмечается более быстрое нарастание отека в перитонзиллярной и перифаринтеальной областях, чем на миндалинах. При молниеносном варианте гипертоксической Д. {Дифтерия} летальный исход может наступить до развития характерного местного процесса.
Для субтоксической, токсической и гипертоксической Д. {Дифтерия} ротоглотки характерны лейкоцитоз с выраженным нейтрофильным и палочкоядерным сдвигом (в тяжелых случаях число палочкоядерных форм достигает 25—50%) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 , протеинурия, цилиндрурия.
Дифтерия гортани (устаревшее: дифтерийный круп) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 среди других форм Д. {Дифтерия} регистрируется у 3—4% непривитых детей, крайне редко — у взрослых. Примерно в 10 раз чаще Д. {Дифтерия} гортани наблюдается в сочетании с Д. {Дифтерия} другой локализации (преимущественно с Д. {Дифтерия} ротоглотки) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 . Различают локализованную Д. {Дифтерия} гортани и распространенную Д. {Дифтерия} гортани и трахеи (вариант А) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 и Д. {Дифтерия} гортани, трахеи и бронхов (вариант Б) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 . Наиболее тяжело протекает распространенная, Д. {Дифтерия} гортани.
Для Д. {Дифтерия} гортани у детей характерно постепенное прогрессирующее развитие основных симптомов: кашля, осиплости голоса и стеноза гортани. В связи с этим выделяют три стадии заболевания: катаральную, стенотическую и асфиктическую. Катаральная стадия начинается появления влажного кашля на фоне незначительной интоксикации, температура тел обычно не превышает 38°. Затем кашель усиливается, становится грубым, «лающим», присоединяется небольшая осиплость голоса, которая прогрессивно нарастает и не исчезает после отвлекающей и антиспастической терапии. При ларингоскопии определяются отек и гиперемия слизистой оболочки гортани, пленки отсутствуют. Длительность катаральной стадии от 1 до сут., у детей первого года жизни иногда сокращается до 12 ч.
Стенотическая стадия наступает при появлении симптомов дыхательной обструкции, которые постепенно усиливаются. Отмечаются удлинение вдоха, шумное дыхание, втяжение уступчивых мест грудной клетки (сначала ее верхних, затем нижних отделов) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 , напряжение вспомогательной мускулатуры. Голос становится афоничным, кашель беззвучным. Усиливается интоксикация, нарастает гипоксия. Ребенок становится бледным, беспокойным. Наиболее выражены обструктивная дыхательная недостаточность и гипоксия при распространенной Д. {Дифтерия} гортани; в этих случаях отмечаются значительные втяжения нижних межреберных промежутков и эпигастральной области, при откашливании могут выделяться фибринозные слепки бронхов. В стенотической стадии часто присоединяется пневмония, ухудшающая состояние больного и прогноз. При ларингоскопии на гиперемированной слизистой оболочке дыхательных путей обнаруживают сероватые пленки. Длительность стенотической стадии 1—3 сут. В конце ее появляются приступы резкого беспокойства, цианоз, усиленное потоотделение, глубокие втяжения уступчивых мест грудной клетки, определяются ослабленное дыхание, пароксизмальная тахикардия, выпадение пульсовой волны на вдохе (предасфиктическая фаза) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 .
В асфиктической стадии отмечаются вялость, адинамия, мышечная гипотония, поверхностное дыхание, маскирующее шумный вдох и втяжения уступчивых мест грудной клетки, акроцианоз, бледность кожи, похолодание конечностей, нитевидный или парадоксальный пульс, глухие тоны сердца. Временами возникают приступы удушья, прекращается дыхание. Остановке сердца предшествует брадикардия.
У взрослых стадии Д. {Дифтерия} гортани не выражены. Появление хотя бы некоторых симптомов (например, грубого кашля, осиплости голоса, затруднения дыхания, напряжения мышц шеи) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 у больных Д. {Дифтерия} ротоглотки, носа или ангиной является доводом в пользу Д. {Дифтерия} гортани. Приступы беспокойства, чувство нехватки воздуха, стремление принять вертикальное положение служат предвестниками асфиксии.
Дифтерия носа встречается редко, главным образом у непривитых детей. Чаще наблюдается в сочетании с Д. {Дифтерия} другой локализации. Выделяют локализованную (катарально-язвенную и пленчатую) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 , распространенную и токсическую формы Д. {Дифтерия} носа. Катарально-язвенная Д. {Дифтерия} носа начинается исподволь, интоксикация выражены слабо, температура тела нормальная или субфебрильная. Вначале появляются одностороннее затруднение носового дыхания, затем сукровичные выделения из соответствующей половины носа, позже может присоединиться поражение другой половины носа. В первую очередь и в наибольшей степени патологический процесс развивается на слизистой оболочке перегородки носа, затем распространяется на другие участки. Характерны гиперемия и кровоточивость слизистой оболочки, образование эрозий, корочек, язвочек. На коже около носа появляются раздражение, инфильтрация, мокнутие, корочки.
Возникновение фибринозных налетов на слизистой оболочке носового хода свидетельствует о переходе процесса в пленчатую форму. В этих случаях отмечаются симптомы интоксикации: бледность кожи, снижение аппетита, иногда головная боль. Возможно острое начало пленчатой формы с кратковременным повышением температуры тела до 38—39° и быстрым формированием пленчатых налетов.
Распространенная форма Д. {Дифтерия} носа, при которой налеты появляются в придаточных (околоносовых) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 пазухах, и особенно токсическая форма сопровождаются усилением интоксикации.
Дифтерия носоглотки может возникать изолированно у лиц с удаленными небными миндалинами. Для локализованной Д. {Дифтерия} носоглотки характерно острое начало, высокая кратковременная лихорадка, быстро развивающееся затруднение носового дыхания, боль в горле с иррадиацией в уши, гиперемия слизистой оболочки ротоглотки, фибринозные налеты на глоточной миндалине, выявляемые при задней риноскопии, быстрое увеличение латеральных шейных лимфатических узлов.
Дифтерия носоглотки может наблюдаться в сочетании с токсической Д. {Дифтерия} ротоглотки. Если процесс на слизистых оболочках рото- и носоглотки развивается одновременно, симптомы поражения носоглотки (затруднение носового дыхания и др.) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 появляются с самого начала болезни. У больных с поражением рото- и носоглотки интоксикация выражена значительнее, чем при изолированной Д. {Дифтерия} ротоглотки; это связано с дополнительным интенсивным всасыванием экзотоксина из очага поражения в носоглотке. Более тяжелыми могут быть и осложнения. Тяжесть токсической Д. {Дифтерия} ротоглотки, сочетающейся с Д. {Дифтерия} носоглотки, оценивают на одну степень больше, чем при изолированной токсической Д. {Дифтерия} ротоглотки.
Дифтерия кожи, пупка, половых органов, глаз в встречается крайне редко. Эти формы могут наблюдаться как вторичные процессы при типичных локализациях Д. {Дифтерия} Дифтерия кожи развивается на месте ее различных повреждений. Выделяют катарально-язвенную, пленчатую, токсическую и атипичную (пиодермию, панариций, флегмону и др.) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 Д. {Дифтерия} кожи. При отсутствии лечения противодифтерийной сывороткой Д. {Дифтерия} кожи имеет длительное течение, за исключением токсической. У новорожденных может возникать поражение пупочной ранки.
Дифтерия половых органов протекает в катарально-язвенной, пленчатой и токсической формах. В области вульвы определяются отечность, гиперемия с цианотичным оттенком, изъязвления или грязно-белые налеты. При токсической форме выражены явления интоксикации и отек окружающих тканей.
Дифтерия глаз встречается в крупозной и дифтеритической формах. При крупозной форме отмечаются гиперемия с цианотическим оттенком конъюнктив, легко отторгающаяся фибринозная пленка на конъюнктиве век или (реже) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 глазного яблока, отек век. При дифтеритической форме пленка не снимается, отек век более плотный, появляется серозно-геморрагическое отделяемое из глаз. При отсутствии лечения противодифтерийной сывороткой процесс может распространиться на глазное яблоко, при этом развиваются язвенный кератит, панофтальмит.
Особенности течения дифтерии в зависимости от возраста больного. Наиболее тяжело Д. {Дифтерия} протекает у детей раннего возраста и взрослых старше 30 лет. У детей первого года жизни часто развиваются Д. {Дифтерия} гортани, распространенная Д. {Дифтерия} ротоглотки, носа, а также комбинированные формы. Токсическая Д. {Дифтерия} ротоглотки для детей этого возраста не характерна; крайне редко она наблюдается во втором полугодии жизни при комбинированных формах. При токсической Д. {Дифтерия} ротоглотки у детей первых трех лет жизни отек подкожной клетчатки шеи и регионарный лимфаденит не всегда достаточно выражены; рано выявляются интоксикация, отек слизистой оболочки ротоглотки и распространенные налеты. У взрослых старше 30 лет чаще, чем у лиц более молодого возраста, встречаются токсические формы Д. {Дифтерия} ротоглотки, а также сочетание токсической Д. {Дифтерия} ротоглотки и Д. {Дифтерия} гортани.
Особенности дифтерии у привитых детей. У привитых детей среди всех клинических форм Д. {Дифтерия} преобладает локализованная Д. {Дифтерия} ротоглотки (около 90%) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 , отсутствует тенденция к распространению и утяжелению процесса, отмечается самопроизвольное выздоровление без осложнений. Локализованной Д. {Дифтерия} ротоглотки присуще острое начало, высокая 1—2-дневная лихорадка, кратковременная интоксикация, причем бледность кожи не всегда выражена. Нередко сопутствующие острые респираторные вирусные инфекции и обострение хронического тонзиллита приводят к большой выраженности интоксикации, гиперемии миндалин, болевых ощущений и реакции лимфатических узлов. Наиболее постоянным симптомом является пленчатый или островчатый налет фибринозного или частично фибринозного характера на поверхности увеличенных миндалин. Сохраняется соответствие между степенью отечности миндалин и размером налета. Налет у привитых детей обычно легко без кровоточивости снимается и частично растирается между предметными стеклами. У привитых детей относительно чаще, чем у непривитых, наблюдается стертая форма Д. {Дифтерия} ротоглотки.
Осложнения, связанные с интоксикацией, возникают обычно при токсических формах Д., особенно при позднем введении противодифтерийной сыворотки. К ним относят инфекционно-токсический шок, миокардит, поражение почек, полирадикулоневрит. При миокардите наблюдаются ухудшение состояния больного, приглушение тонов сердца, расширение его границ, систолический шум, иногда увеличение печени. В тяжелых случаях процесс развивается бурно, возникают резкая бледность, цианоз губ, адинамия, повторная рвота, боли в животе, острое расширение границ сердца, выраженные нарушения сердечного ритма, падение АД. На ЭКГ обнаруживают снижение вольтажа зубцов, смещение интервала S—Т, отрицательный зубец Т, признаки блокады пучка Гиса, нарушение атриовентрикулярной проводимости. Поражение почек проявляется мочевым синдромом: выраженной протеинурией, появлением в моче гиалиновых и зернистых цилиндров, небольшого количества эритроцитов и лейкоцитов. При полирадикулоневрите отмечаются периферические параличи мышц мягкого неба, лица, мышц глазного яблока, конечностей, туловища; особенно опасны параличи дыхательных мышц и диафрагмы. Осложнениями Д. {Дифтерия} гортани являются асфиксия, пневмония.
Диагноз. Предварительный диагноз Д. {Дифтерия} основывается на оценке клинических симптомов в динамике с учетом анамнестических данных. Особенно важно клинически распознать токсические формы Д. {Дифтерия} ротоглотки в начальном периоде до появления отека подкожной клетчатки шеи. В предварительном диагнозе необходимо указывать форму болезни (заболевания) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 (локализацию, тяжесть) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 . На основании предварительного диагноза проводятся госпитализация и лечение больного, в т.ч. введение противодифтерийной сыворотки; передается экстренное извещение в СЭС.
Окончательный диагноз устанавливают по результатам клинического наблюдения с учетом эффекта лечения противодифтерийной сывороткой, эпидемиологических данных и результатов бактериологического и других вспомогательных методов исследования (например, ларингоскопии при поражении гортани) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 .
Бактериологическое исследование включает выделение культуры коринебактерий дифтерии в мазках слизи из ротоглотки, носа, отделяемого из очагов других локализаций, определение токсигенных свойств возбудителя с помощью реакции преципитации в геле и его биохимических свойств с целью уточнения биовара (gravis, mitis, intermedius) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 .
Для взятия патологического материала используют стерильные сухие тампоны, для очагов различных локализаций нужны отдельные тампоны. Забор слизи из зева проводят натощак или не ранее чем через 2 ч после еды, до полоскания и других видов местной терапии. Материал берут вращательными движениями тампона с небных миндалин, небных дужек, задней поверхности глотки под визуальным контролем с использованием шпателя. Тампон не должен касаться языка, щек, зубов. При наличии налетов материал берут с границы пораженных и здоровых тканей. Каждый тампон погружают в стерильную пробирку, которую плотно закрывают. Пробирки с материалом от одного лица скрепляют вместе, маркируют и направляют в бактериологическую лабораторию не позднее чем через 2 ч после забора материала. Положительный ответ, подтверждающий токсигенность коринебактерий Д., выдают через 48—72 ч, отрицательный — через 48 ч. Предварительно токсигенность может быть определена по результатам индикации токсина в реакции нейтрализации антител в чистых и смешанных культурах. Бактериологически подтвердить диагноз Д. {Дифтерия} удается у 95—98% больных.
При типичных формах Д. {Дифтерия} высев токсигенного штамма коринебактерий Д. {Дифтерия} из ротоглотки и (или) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 носа, а также из очага другой локализации подтверждает диагноз, тогда как отрицательный результат не является доводом для снятия диагноза дифтерии. В сомнительных случаях при клиническом подозрении на Д. {Дифтерия} обнаружение токсигенного штамма коринебактерий дифтерии является решающим в диагностике.
Развитие характерных для Д. {Дифтерия} осложнений (миокардита, нефроза, полирадикулоневрита) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 после перенесенной ангины является основанием для ретроспективной диагностики дифтерии.
Дифференциальный диагноз. Локализованную Д. {Дифтерия} ротоглотки чаще дифференцируют с лакунарной и фолликулярной ангиной стрептококковой и стафилококковой этиологии (связанные ссылки: Ангина) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 . Начало ангины может быть острым, с 1—3-дневным продромальным периодом, волнообразным. Температура тела при стрептококковой ангине чаще высокая, при стафилококковой — нормальная или субфебрильная с последующим повышением. Температурная реакция соответствует длительности местного процесса. Интоксикация (особенно при стрептококковой ангине) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 интенсивнее, симптомы ее разнообразнее, чем при локализованной Д. {Дифтерия} ротоглотки. Так, при ангине отмечаются сильная головная боль, озноб, нередко рвота, бред, возбуждение, яркий румянец щек, блеск глаз, сухость губ. Сильнее выражены при ангине боль при глотании, болезненность и плотность регионарных лимфатических узлов. Нередко, особенно при повторных ангинах, реакция лимфатического узла превосходит выраженность процесса на миндалинах. В отличие от Д. {Дифтерия} инфильтрация, отечность и гиперемия на различных участках миндалин выражены неравномерно, их поверхность неровная, налеты неоднородны. При фолликулярной ангине наблюдается гнойное расплавление (микроабсцессы) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 фолликулов, вскрывающихся с выделением гноя на поверхность миндалин, образование новых микроабсцессов сопровождается подъемом температуры тела. Налеты при лакунарной ангине точечные, полосчатые, сливающиеся в островки различной величины и формы; располагаются по ходу лакун; состоят из гноя, детрита; рыхлые, легко снимаются и растираются между предметными стеклами. В случае распространения налетов по поверхности миндалин толщина их неравномерная; над лакунами они более толстые. В ряде случаев при лакунарной ангине могут формироваться более плотные участки налетов за счет пропитывания их фибрином. Такие налеты неоднородны по консистенции, цвету, толщине, имеют неровную поверхность; снятие плотных участков сопровождается кровоточивостью; они не растираются между стеклами. При лакунарно-фолликулярной ангине оба варианта воспалительной реакции миндалин сочетаются. При стафилококковой ангине, развивающейся на фоне острой респираторной вирусной инфекции, может формироваться ложнопленчатый налет — сплошной с довольно ровной поверхностью, преимущественно рыхлый, иногда выходящий за пределы миндалин.
Распространенную Д. {Дифтерия} ротоглотки следует отличать от ангины Симановского — Плаута — Венсана, ожогов слизистой оболочки ротоглотки, стоматита. При Симановского — Плаута — Венсана ангине температура тела чаще субфебрильная, интоксикация и боль при глотании слабо выражены, на верхнем полюсе миндалины и прилежащей небной дужке располагается кратерообразная язва, покрытая рыхлыми творожистыми массами, иногда пронизанными фибрином.
При ожогах слизистой оболочки ротоглотки некротические налеты располагаются, как правило, на губах, языке, небных дужках, небном язычке и на задней поверхности глотки. В области небных миндалин некрозы менее выражены или отсутствую г.
Стоматит в отличие от Д. {Дифтерия} характеризуется длительной высокой лихорадкой, слюнотечением, резкой болезненностью, наличием множественных афтозных элементов на слизистой оболочке ротовой полости, в т.ч. и на небных миндалинах. Афтозные элементы имеют вид округлых плоских некротических бляшек, окруженных венчиком гиперемии. В тяжелых случаях могут наблюдаться сплошные некротические налеты.
Токсическую Д. {Дифтерия} ротоглотки чаще дифференцируют с перитонзиллярным абсцессом и инфекционным мононуклеозом. Перитонзиллярный абсцесс (абсцесс в околоминдаликовой клетчатке) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 развивается вслед за ангиной, воспаление миндалин может быть выражено в значительно меньшей степени, чем гиперемия, отек и инфильтрация окружающей области, где формируется локальное выбухание. Налет на миндалине может отсутствовать или быть таким же неоднородным, как при ангине. Характерны резкая боль при глотании, затруднение при открывании рта, тризм жевательных мышц, вынужденное положение шеи.
Мононуклеозу инфекционному в отличие от токсической Д. {Дифтерия} ротоглотки свойственны постепенное начало, длительная высокая лихорадка неправильного или ремиттирующего характера, которая держится до исчезновения налетов, постепенно усиливающаяся сложенность носа, значительное увеличение латеральных и передних шейных лимфатических узлов (нередко увеличиваются и другие группы периферических лимфатических узлов) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 . Налеты на миндалинах обычно рыхлые, бугристые, поверхность, на которой они расположены, не выбухает; возможно образование налетов с примесью фибрина и распространение налетов за пределы миндалин. Отмечаются увеличение печени, селезенки, изменения крови (лимфомоноцитарный сдвиг, появление атипичных мононуклеаров) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 .
Дифференциальный диагноз Д. {Дифтерия} гортани проводят главным образом с острым стенозирующим ларинготрахеобронхитом (связанные ссылки: Ларинготрахеобронхит острый стенозирующий) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 , развивающимся при острых респираторных вирусных инфекциях. Его симптомы (охриплость голоса, «лающий» кашель, стенотическое дыхание) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 появляются почти одновременно, обычно внезапно, в ночное время. В голосе ребенка при крике всегда слышны звонкие нотки, иногда голос не изменяется, хотя стеноз гортани может быть и тяжелым. Стенотическое дыхание сохраняется в течение нескольких часов, в последующем может возобновиться. Как правило, выражены симптомы интоксикации и болевые ощущения за грудиной при кашле. Отличительными признаками Д. {Дифтерия} гортани являются постепенное начало, прогрессирующее циклическое течение, при котором осиплость голоса нарастает вплоть до афонии, кашель становится беззвучным, усиливаются явления стеноза гортани.
Дифференциальный диагноз Д. {Дифтерия} редких локализаций, и особенно атипичных форм, сложен. В этих случаях важное значение имеют эпидемиологический анамнез и результаты бактериологического исследования материала из очагов поражения.
Лечение. Все больные Д. {Дифтерия} и с подозрением на нее подлежат госпитализации в специализированные инфекционные отделения или боксы. Основное лечебное мероприятие — введение противодифтерийной сыворотки, полученной из крови гипериммунизированных дифтерийным анатоксином лошадей: доза ее (первоначальная и курсовая) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 зависит от формы болезни (заболевания) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 (табл. 2) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 .
Таблица 2.
Первое введение сыворотки осуществляется дробно: вначале внутрикожно вводят 0,1 мл разведенной (1:100) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 сыворотки — проба на чувствительность, спустя 30 мин при отрицательной пробе подкожно с целью десенсибилизации вводят 0,1 мл неразведенной сыворотки, еще через 30 мин при отсутствии каких-либо побочных реакций внутримышечно — всю остальную часть первоначальной лечебной дозы. Если внутрикожная проба положительна, сыворотку вводят дробно по схеме в соответствии с «Наставлением к сыворотке».
В зависимости от формы Д. {Дифтерия} противодифтерийную сыворотку назначают однократно или повторно. Повторное введение при локализованной и распространенной Д. {Дифтерия} ротоглотки осуществляют через 24 ч в случае замедленного уменьшения налетов. При токсической Д. {Дифтерия} ротоглотки сыворотку вводят через каждые 12 ч до значительного уменьшения интоксикации, отека слизистых оболочек ротоглотки, налетов и регионарных лимфатических узлов. Курсовую дозу больной должен получить за 2—21/2 дня.
Больным Д. {Дифтерия} гортани дозу сыворотки подбирают с учетом стадии заболевания. Так, если при локализованной Д. {Дифтерия} гортани в катаральной стадии первоначальная доза составляет 15 000—20 000 ME, то в стадии стеноза она увеличивается до 30 000—40 000 ME, введение повторяют 2—3 раза до стихания стенотических явлений.
Одновременно с введением противодифтерийной сыворотки при токсических формах Д. {Дифтерия} проводят неспецифическую дезинтоксикационную терапию. При Д. {Дифтерия} гортани назначают ингаляции увлажненного кислорода, осуществляют коррекцию кислотно-основного состояния; в случае сочетания Д. {Дифтерия} гортани с токсической Д. {Дифтерия} ротоглотки показаны глюкокортикоидные гормоны. Показанием к оперативному вмешательству является наступление предасфиктической фазы. Больным Д. {Дифтерия} гортани, развившейся на фоне токсической Д. {Дифтерия} ротоглотки, оперативное вмешательство проводят раньше в связи с нарастанием обструктивной дыхательной недостаточности и гипоксии. При локализованной Д. {Дифтерия} гортани возможна интубация трахеи, при распространенной Д. {Дифтерия} гортани или сочетании локализованной Д. {Дифтерия} с токсической Д. {Дифтерия} ротоглотки необходима трахеостомия. Важное значение при Д. {Дифтерия} гортани имеют постоянный дренаж трахеобронхиального дерева, раннее назначение антибиотиков широкого спектра действия.
Лечение инфекционно-токсического шока проводится так же, как и при других инфекционных болезнях. Особенностями его являются раннее введение противодифтерийной сыворотки, проведение гемосорбции перед очередным введением сыворотки. При инфузионной терапии следует учитывать, что в случае развития тяжелого миокардита суточный объем внутривенно вводимых растворов должен быть ограничен до 50 мл/кг детям и до 800—1000 мл взрослым при соотношении коллоидов и кристаллоидов 1:1 или 1:2; применение сердечных гликозидов и внутривенное вливание препаратов калия противопоказано в связи с возможным усилением нарушения сердечного ритма. В качестве антикоагулянта более оправдано использование гепарина.
Лечение миокардита проводят совместно с кардиологом под контролем ЭКГ. При легком течении миокардита наряду с соблюдением постельного режима покачаны рибоксин, индометацин, сульфокамфокаин, кокарбоксилаза. В случаях среднетяжелого и тяжелого течения миокардита необходимы строгий охранительный режим, глюкокортикоиды парентерально и внутрь из расчета 2 мг нреднизолона на 1 кг массы тела детям и 40—60 мг в сутки взрослым до достижения терапевтического эффекта, вольтарен или индометацин, рибоксин, курантил, внутривенное введение 10—20% раствора глюкозы с инсулином, витаминами С, В6 и кокарбоксилазой. При некротических изменения; миокарда эффективно применение гепарина наряду с реополиглюкином и свежезамороженной плазмой до уменьшения и стабилизации процесса. В период выздоровления расширение режима осуществляется постепенно.
С целью лечения полирадикулоневрита, которое проводится с участием невропатолога, назначают нитрат стрихнина, витамины В1 и В6 парентерально, прозерин и (или) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 галантамин. Эффект глоткокортикоидов при уже развившемся полирадикулоневрите не убедителен, хотя при их использовании (например, по поводу миокардита) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 до появления выраженных симптомов поражения нервной системы отмечалось более легкое его течение. Больные полирадикулоневритом нуждаются в тщательном уходе. В случае нарушения глотания кормить больного следует осторожно, малыми порциями или через зонд. В связи с частым развитием аспирационной пневмонии у больных полирадикулоневритом не следует применять большие дозы и длительный курс глюкокортикоидов, при аспирационной пневмонии рекомендуется антибактериальная терапия. При нарушении дыхания показаны постуральный дренаж, отсасывание слизи из верхних дыхательных путей и трахеи, в тяжелых случаях — искусственная вентиляция легких. В восстановительном периоде присоединяют физиотерапию, массаж, ЛФК.
Прогноз зависит от тяжести Д. {Дифтерия} и сроков начала лечения. Летальные исходы могут наступить при токсической Д. {Дифтерия} ротоглотки II, III степени тяжести и гипертоксической Д. {Дифтерия} от инфекционно-токсического шока, тяжелого миокардита, распространенного полирадикулоневрита, осложненного пневмонией. Причинами смерти при Д. {Дифтерия} гортани являются асфиксия, пневмония. Наиболее высока летальность при сочетании токсической Д. {Дифтерия} ротоглотки с распространенной Д. {Дифтерия} гортани.
Восстановление функции миокарда после тяжелого миокардита происходит, как правило, через 4—6 мес., в отдельных случаях формируется кардиосклероз. Признаки тяжелого полирадикулоневрита обычно ликвидируются в течение нескольких месяцев, более длительному сохранению симптомов способствует сахарный диабет, хронический алкоголизм. Симптомы поражения почек полностью исчезают после выздоровления.
Профилактика. Основное значение в борьбе с Д. {Дифтерия} имеет активная плановая иммунизация населения вакцинами, содержащими адсорбированный дифтерийный анатоксин (АКДС-вакцина, АКДС-анатоксин, АДС—М-анатоксин) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 , которая проводится в соответствии с «Календарем профилактических прививок» (связанные ссылки: Иммунизация) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 ; это позволяет создать длительный и напряженный антитоксический иммунитет.
Большую роль в предупреждении распространения инфекции играют раннее выявление больных дифтерией, в т.ч. легкими и стертыми формами, путем активного наблюдения и раннего бактериологического обследования больных ангиной, перитонзиллярным абсцессом, острым стенозирующим ларинготрахеобронхитом; выявление носителей токсигенных штаммов коринебактерий Д. {Дифтерия} в очагах инфекции и при обследовании коллективов риска.
Больные Д. {Дифтерия} и носители токсигенных коринебактерий Д. {Дифтерия} подлежат изоляции и лечению (санации) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 в условиях стационара. Сроки изоляции больных и бактерионосителей, мероприятия по отношению к лицам, контактировавшим с ними (разобщение и др.) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 . Связанные ссылки: Изоляция инфекционных больных.
Большое значение имеет текущая и заключительная дезинфекция.
Источники: Крылова М.Д. Дифтерийная инфекция, М., 1976, библиогр.; Руководство по инфекционным болезням у детей, под редакцией С.Д. Носова, с. 39, М., 1980; Советская педиатрия, под редакцией М.Я. Студеникина в. 3. с. 166. М., 1985, библиогр.; Фаворова Л.А. и др. Дифтерия, М., 1988, библиогр.; Философова Т.Г. и др. Дифтерийная инфекция, К., 1984, библиогр.
Этиология. Возбудителем Д. {Дифтерия} являются токсигенные коринебактерии дифтерии (Corynebacterium diphtheriae) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 , которые представляют собой палочки длиной 1—6 мкм и шириной 0,3—0,8 мкм с утолщениями на концах. Токсигенные коринебактерии дифтерии обладают геном tox+, детерминирующим синтез дифтерийного экзотоксина. По культурально-морфологическим и ферментативным свойствам различают три биовара возбудителей дифтерии: gravis (сбраживает крахмал) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 , mitis и intermedius (не сбраживают крахмал) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 . Наиболее распространены первые два биовара. Способность токсигенных коринебактерий дифтерии к токсинообразованию не утрачивается и не изменяется при длительной циркуляции в коллективах иммунных лиц, в процессе лечения больных противодифтерийной сывороткой или санации бактерионосителей антибиотиками. Возбудитель Д. {Дифтерия} может длительно сохраняться на фибринозных пленках, удаленных из очага воспаления (до 3—5 мес.) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 , на поверхности сухих предметов и в пыли (до 2 мес.) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 , в продуктах питания (до 2—3 нед.) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 , в трупах (до 2 нед.) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 . Они быстро погибают под воздействием прямого солнечного света, дезинфицирующих средств, при влажной уборке.
Эпидемиология. Источником возбудителя инфекции являются больной Д. {Дифтерия} и бактерионоситель токсигенных штаммов коринебактерии Д. {Дифтерия} Основной путь передачи возбудителя — воздушно-капельный, интенсивность выделения возбудителя возрастает у лиц с воспалительными заболеваниями ротоглотки и носа, в т.ч. с острыми респираторными вирусными инфекциями. Очень редко заражение происходит алиментарным путем. В регионах с жарким климатом регистрируется Д. {Дифтерия} кожи с контактно-бытовым механизмом передачи.
Важными социальными факторами, влияющими на распространение Д. {Дифтерия} и бактерионосительства токсигенных коринебактерий дифтерии, являются условия общения в коллективах. Занос Д. {Дифтерия} в коллективы возможен при их формировании из детей и взрослых, прибывающих из различных местностей. Распространению и накоплению возбудителя Д. {Дифтерия} способствуют скученность в тесных помещениях, низкая санитарно-гигиеническая культура, вспышки острых респираторных вирусных инфекций (в т.ч. гриппа) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 , ангины, хронические воспалительные заболевания ротоглотки и носа, несвоевременное выявление вольных Д. {Дифтерия} и бактерионосителей токсигенных коринебактерий дифтерии.
Бактерионосительство токсигенных коринебактерий Д. {Дифтерия} в 4—6 раз чаще наблюдается в школах, чем в дошкольных учреждениях. Коллективами риска распространения инфекции среди детей являются учащиеся школ-интернатов, первых классов школ, воспитанники детских домов, больные, находящиеся на лечении в санаториях (особенно психоневрологического профиля) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 ; среди взрослых — новобранцы, первокурсники средних и высших учебных заведений, больные психоневрологических стационаров. Профессиональные группы риска составляют работники коммунально-бытового обслуживания, детских учреждений, транспорта, торговли, общественного питания, преподаватели средних и высших учебных заведений, медработники, сотрудники милиции.
Дифтерия встречается во всех странах. Уровень заболеваемости зависит от объема специфической иммунизации населения. В развитых странах заболеваемость спорадическая, периодически регистрируются вспышки групповых заболеваний, чаще среди взрослых. В большинстве развивающихся стран отмечаются эпидемические показатели заболеваемости — более 2,0 на 100000 чел., среди заболевших преобладают дети.
В с 1965 г. отмечается спорадический уровень заболеваемости, характеризующийся преобладанием среди заболевших взрослых. В РСФСР восприимчивость к Д. {Дифтерия} в связи с отсутствием защитного уровня дифтерийного антитоксина в крови выявляется у 40—70% взрослых.
Периодические подъемы заболеваемости Д., которые наблюдались до введения прививок, исчезли в 60—70-е гг. в результате массовой иммунизации детей и в настоящее время не отмечаются. Сезонные подъемы заболеваемости Д. {Дифтерия} сглажены за счет преимущественной заболеваемости взрослых, болеющих равномерно в течение года. Дети болеют чаще в осенне-зимнее время.
Патогенез и патологическая анатомия. Входными воротами для возбудителя Д. {Дифтерия} могут быть слизистые оболочки ротоглотки, носа, гортани, реже глаз, половых органов, поврежденные участки кожи. Колонизации (заселению) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 слизистых оболочек или кожи возбудителем Д. {Дифтерия} способствует снижение механизмов местной защиты, в т.ч. дефицит секреторных иммуноглобулинов и специфических антимикробных антител. Однако размножения возбудителя Д. {Дифтерия} в месте входных ворот недостаточно для развития патологического процесса. Заболевание [болезнь] возникает только при отсутствии в организме дифтерийного антитоксина, способного нейтрализовать вырабатываемый токсигенными штаммами коринебактерий Д. {Дифтерия} экзотоксин. В этом случае происходит накопление экзотоксина в месте внедрения возбудителя, затем под действием трипсина тканей экзотоксин расщепляется на две фракции, и легкая его фракция проникает внутрь клеток. Являясь внутриклеточным ядом, ингибирующим синтез белков, дифтерийный экзотоксин вызывает гибель клеток.
В месте внедрения возбудителя Д. {Дифтерия} (наиболее часто в области небных миндалин) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 возникает фибринозное воспаление, в основе которого лежат некроз тканей, начинающийся с поверхностных слоев эпителия, и парез мелких сосудов, приводящий к пропотеванию богатого фибрином экссудата. Контакт экссудата с насыщенными тромбопластином некротическими участками приводит к образованию фибринозных пленок. Некротизированные ткани, пропитанные кровью, служат питательной и ферментирующей средой для бурного размножения возбудителя Д., образования и расщепления экзотоксина на фракции, что способствует прогрессированию патологического процесса. Размерам местного очага воспаления соответствует выраженность реакции регионарных лимфатических узлов, воспалительно-токсического отека окружающих мягких тканей и интоксикации.
Из очага воспаления экзотоксин попадает в кровь, откуда поступает в различные органы и связывается на тканевом уровне. Образование экзотоксина и поступление его из очага воспаления в кровоток происходят постоянно до отторжения фибринозно-некротических масс и значительного уменьшения налетов. Характерно острое поражение системы микроциркуляции в результате рефлекторного воздействия экзотоксина и непосредственного влияния его на фосфолипиды мембран эндотелия сосудов. При наиболее тяжелых токсических формах Д. {Дифтерия} развиваются инфекционно-токсический шок и синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания — ДВС-синдром (связанные ссылки: Тромбогеморрагический синдром) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 нередко являющиеся причинами ранних летальных исходов. У погибших при явлениях инфекционно-токсического шока и ДВС-синдрома в легких, головном мозге, почках, надпочечниках, печени и в миокарде обнаруживают нарушения микроциркуляции: участки малокровия и резкого полнокровия, множественные кровоизлияния, артериовенозные анастомозы (шунты) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 , внутрисосудистые тромбы, склеивание эритроцитов (сладжи) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 . Миокардит, поражение почек, полирадикулоневрит развиваются в результате внутриклеточного действия экзотоксина, поступающего с током крови в остром периоде болезни, на фоне расстройств микроциркуляции. При миокардите наряду с межмышечным отеком и сосудистыми нарушениями, резко выраженными на первой неделе болезни, отмечается паренхиматозная дистрофия или деструкция кардиомиоцитов. Воспалительная инфильтрация появляется позже. Преимущественно поражаются субэндокардиальные отделы мышцы сердца, главным образом в области левого желудочка и межжелудочковой перегородки. Поражение почек характеризуется дистрофией эпителия проксимальных канальцев почек, появлением в их просвете гиалиновых и зернистых цилиндров. При полирадикулоневрите наблюдаются отек, дистрофия и дегенерация миелиновой оболочки и, в меньшей степени, осевых цилиндров.
При локализации очага воспаления на слизистых оболочках гортани (за исключением голосовых складок, части черпаловидных хрящей и надгортанника, где эпителий многослойный плоский) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 , трахеи, бронхов плотные фибринозные пленки рыхло прилежат к подлежащим тканям (отслаивающиеся пленки могут образовывать слепки бронхов) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 , в связи с чем всасывание экзотоксина незначительное; некротические изменения слизистой оболочки имеют очаговый характер и меньшую глубину, чем в ротоглотке. Причинами летальных исходов в этих случаях могут быть асфиксия вследствие обструкции дыхательных путей и пневмония.
Иммунитет. Врожденный иммунитет к Д. {Дифтерия} обусловлен пассивной передачей плоду через плаценту дифтерийного антитоксина от иммунной матери. Его длительность — от нескольких недель до нескольких месяцев. После перенесенной Д. {Дифтерия} длительного иммунитета не остается. Так, у переболевших Д. {Дифтерия} непривитых детей через 6—9 мес. после выздоровления содержание дифтерийного антитоксина в крови часто не достигает защитного уровня (0,03 МЕ/мл) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 .
Клиническая картина. Инкубационный период — от нескольких часов до 12 дней, чаще 2—7 дней. Продромальный период бывает редко, при этом за 5—7 дней до начала болезни (заболевания) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 на протяжении 1—2 дней отмечаются лихорадка, боль в горле, гиперемия небных миндалин. Чаще (до 15—20% случаев) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 Д. {Дифтерия} предшествуют проявления острых респираторных вирусных инфекций.
В зависимости от локализации, распространенности местного воспаления и тяжести интоксикации, в соответствии с «Единой рабочей классификацией клинических форм дифтерии», предложенной С.Н. Розановым в 1948 г., выделяют различные клинические формы болезни (заболевания) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 (табл. 1) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 .
Таблица 1.
Основные клинические формы дифтерии
| Степень тяжести | Клиническая форма | ||
| Легкая | Дифтерия ротоглотки (зева) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 Дифтерия носа Дифтерия кожи Дифтерия пупка Дифтерия половых органов Дифтерия глаз | локализованная | |
| Средняя | Дифтерия ротоглотки и других локализаций (кроме дифтерии гортани) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 распространенная Дифтерия гортани локализованная | ||
| Тяжелая | Дифтерия ротоглотки | субтоксическая: эдематозная (без отека шеи) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 , с отеком шеи; токсическая: I степени тяжести, II степени тяжести (с геморрагическим синдромом и без него) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 , III степени тяжести с геморрагическим синдромом и без него) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 ; гипертоксическая: молниеносная и геморрагическая | |
| Дифтерия гортани распространенная | вариант А — дифтерия гортани и трахеи; вариант Б — дифтерия гортани, трахеи и бронхов | ||
| Токсические формы других локализаций | |||
Дифтерия ротоглотки — самая частая клиническая форма болезни; она регистрируется у 95—97% больных Д. {Дифтерия} взрослых и привитых детей, а также 60—65% больных Д. {Дифтерия} непривитых детей.
В зависимости от выраженности местного воспаления, регионарной реакции, включающей лимфаденит, отек подкожной клетчатки шеи, и интоксикации различают локализованную, распространенную, субтоксическую, токсическую (I, II и III степень тяжести) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 и гипертоксическую Д. {Дифтерия} ротоглотки. У части непривитых детей, не получивших лечения противодифтерийной сывороткой, процесс прогрессирует, при этом более легкая клиническая форма переходит в более тяжелую (поступательное или рецидивирующее течение) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 .
Локализованная Д. {Дифтерия} ротоглотки встречается чаще других форм Д. {Дифтерия} ротоглотки. Она характеризуется острым началом, кратковременным повышением температуры тела до 38—39° (в течение нескольких часов — двух дней) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 , головной болью, слабостью, снижением аппетита, бледностью кожи, болью в горле при глотании. Отмечаются неяркая гиперемия с цианотичным оттенком небных миндалин и небных дужек, равномерная отечность миндалин, приводящая к их шарообразному увеличению до I—II степени гипертрофии и сглаживанию поверхности. На выпуклой поверхности миндалин и в лакунах появляются фибринозные налеты однородной плотной консистенции равномерной толщины с гладкой поверхностью, они могут быть сплошными (пленчатая форма) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 или образовывать островки диаметром 0,3—0,5 см (островчатая форма) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 , цвет налетов чаще серовато-белый, иногда желтоватый или серый . Свежие налеты (в первые двое суток после образования) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 могут легко сниматься без кровоточивости подлежащих тканей. В последующем становятся толще, плотнее, отделение их затрудняется и сопровождается кровоточивостью, снятый налет не растирается между двумя предметными стеклами. Если не проводится лечение противодифтерийной сывороткой, на поверхности налетов образуются гребешки, складки, а на месте снятых налетов возникают новые. Налеты при островчатой форме держатся 4—5 дней, при пленчатой — 7—14 дней. Регионарные лимфатические узлы увеличиваются до 1—2 см в диаметре, плотноэластичные, малоболезненные. В крови выявляют умеренный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом.
В редких случаях локализованная Д. {Дифтерия} ротоглотки протекает атипично — в стертой или катаральной форме. При стертой форме температура тела нормальная или субфебрильная, интоксикация отсутствует, на выпуклой поверхности увеличенных и гиперемированных небных миндалин (иногда на одной из них) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 обнаруживают единичные точечные или штрихообразные налеты, исчезающие через 2—3 дня. При катаральной форме налеты отсутствуют, температура тела нормальная или кратковременно повышена до 37,5°, миндалины слегка увеличены, отмечается гиперемия с цианотичным оттенком миндалин и небных дужек. Интоксикация, болевые ощущения в горле и реакция регионарных лимфатических узлов не выражены, иногда могут быть кратковременное недомогание, небольшая боль в горле при глотании, незначительное увеличение регионарных лимфатических узлов.
Распространенная Д. {Дифтерия} ротоглотки отличается от локализованной Д. {Дифтерия} переходом пленчатых налетов с небных миндалин на слизистые оболочки небных дужек, небного язычка и задней поверхности глотки . Начало и длительность болезни, выраженность интоксикации, болевых ощущений и реакции регионарных лимфатических узлов, изменения гемограммы практически такие же, как при локализованной Д. {Дифтерия} ротоглотки. От субтоксической и токсической Д. {Дифтерия} ротоглотки отличается меньшей выраженностью интоксикации, болевой реакции и лимфаденита, отсутствием отека слизистой оболочки ротоглотки и подкожной клетчатки шеи.
При субтоксической и токсической Д. {Дифтерия} ротоглотки I степени тяжести отмечаются острое начало, повышение температуры тела до 39—40° в течение 3—4 дней и выраженная интоксикация, нарастающая в течение 2—3 дней. Наблюдаются сильная головная боль, слабость, озноб, нередко ломота, значительное снижение аппетита, бледность кожи. Характерна сильная боль в горле при глотании, нередко с иррадиацией в уши, открывание рта может быть затруднено. Небные миндалины вследствие отека увеличены до II—III степени гипертрофии, выражен отек небных дужек, небного язычка, мягкого и отчасти твердого неба. Пленчатые налеты быстро распространяются по всей поверхности миндалин, за их пределы выходят редко. При отсутствии лечения противодифтерийной сывороткой налеты сохраняются до 10—14 дней. Размеры регионарных лимфатических узлов более 2—2,5 см в диаметре; они плотные, болезненные. Отек подкожной клетчатки в области шеи появляется на 2—3-й сутки болезни; при субтоксической Д. {Дифтерия} он определяется в области шейных регионарных лимфатических узлов, при токсической I степени — распространяется до первой шейной складки (середина шеи) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 . Отечные ткани безболезненны, тестоватой консистенции. При эдематозном варианте субтоксической Д. {Дифтерия} ротоглотки отек в области шеи отсутствует.
Для токсической Д. {Дифтерия} ротоглотки II и III степени и гипертоксической Д. {Дифтерия} характерно одновременное появление и быстрое нарастание интоксикации, болевых ощущений, отека слизистой оболочки ротоглотки, распространение пленчатых налетов и увеличение регионарных лимфатических узлов. Начало болезни (заболевания) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 при этих формах острое или бурное, высокая температура тела (39—41°) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 держится в течение 3—5 дней, отмечаются резкая головная боль, прогрессирующая слабость, резкая бледность кожи, анорексия. возможны периодическое возбуждение по типу делирия, повторная рвота, боли в животе. Боль в горле затрудняет глотание твердой, а затем и жидкой пищи. Кроме того, больные жалуются на сильные боли в области шеи, боли при открывании рта и пальпации шейных лимфатических узлов; чем больше компонентов болевого синдрома, тем тяжелее форма болезни. Рано появляются выраженный отек небных миндалин (они смыкаются, выбухают кпереди) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 , мягкого и твердого неба, а также пленчатые налеты на гиперемированных с цианотичным оттенком миндалинах и слизистой оболочке ротоглотки . При отсутствии лечения противодифтерийной сывороткой налеты сохраняются до 2—3 нед. Быстро и значительно увеличиваются (до 3—5 см в диаметре) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 и уплотняются регионарные лимфатические узлы. Характерен резкий приторно-сладкий запах изо рта, который может ощущаться даже на расстоянии от больного. Отек подкожной клетчатки шеи появляется на 1—2-е сутки болезни, быстро увеличивается и распространяется вниз по передней поверхности шеи до ключиц (при токсической дифтерии II степени) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 , ниже ключиц (при токсической дифтерии III степени) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 . При гипертоксической Д., а иногда и при токсической дифтерии III степени отек может переходить на лицо и спину, резко выбухает. Если не проводится лечение противодифтерийной сывороткой, у больных токсической дифтерией III степени и гипертоксической Д. {Дифтерия} развивается инфекционно-токсический шок — на 2—3-й день болезни (заболевания) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 при токсической дифтерии III степени и на 1—2-й день при гипертоксической Д.; затем присоединяется ДВС-синдром, или тромбогеморрагический синдром (токсическая дифтерия III степени с геморрагическим синдромом геморрагический вариант гипертоксической формы Д.) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 . Возможно развитие инфекционно-токсического шока и ДВС-синдрома и при токсической Д. {Дифтерия} ротоглотки II степени, этому способствуют ранний возраст больного и сочетание с Д. {Дифтерия} другой локализации.
При гипертоксической Д. {Дифтерия} интоксикация с развитием симптомов инфекционно-токсического шока может опережать развитие местного процесса, причем в первые часы болезни (заболевания) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 отмечается более быстрое нарастание отека в перитонзиллярной и перифаринтеальной областях, чем на миндалинах. При молниеносном варианте гипертоксической Д. {Дифтерия} летальный исход может наступить до развития характерного местного процесса.
Для субтоксической, токсической и гипертоксической Д. {Дифтерия} ротоглотки характерны лейкоцитоз с выраженным нейтрофильным и палочкоядерным сдвигом (в тяжелых случаях число палочкоядерных форм достигает 25—50%) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 , протеинурия, цилиндрурия.
Дифтерия гортани (устаревшее: дифтерийный круп) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 среди других форм Д. {Дифтерия} регистрируется у 3—4% непривитых детей, крайне редко — у взрослых. Примерно в 10 раз чаще Д. {Дифтерия} гортани наблюдается в сочетании с Д. {Дифтерия} другой локализации (преимущественно с Д. {Дифтерия} ротоглотки) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 . Различают локализованную Д. {Дифтерия} гортани и распространенную Д. {Дифтерия} гортани и трахеи (вариант А) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 и Д. {Дифтерия} гортани, трахеи и бронхов (вариант Б) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 . Наиболее тяжело протекает распространенная, Д. {Дифтерия} гортани.
Для Д. {Дифтерия} гортани у детей характерно постепенное прогрессирующее развитие основных симптомов: кашля, осиплости голоса и стеноза гортани. В связи с этим выделяют три стадии заболевания: катаральную, стенотическую и асфиктическую. Катаральная стадия начинается появления влажного кашля на фоне незначительной интоксикации, температура тел обычно не превышает 38°. Затем кашель усиливается, становится грубым, «лающим», присоединяется небольшая осиплость голоса, которая прогрессивно нарастает и не исчезает после отвлекающей и антиспастической терапии. При ларингоскопии определяются отек и гиперемия слизистой оболочки гортани, пленки отсутствуют. Длительность катаральной стадии от 1 до сут., у детей первого года жизни иногда сокращается до 12 ч.
Стенотическая стадия наступает при появлении симптомов дыхательной обструкции, которые постепенно усиливаются. Отмечаются удлинение вдоха, шумное дыхание, втяжение уступчивых мест грудной клетки (сначала ее верхних, затем нижних отделов) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 , напряжение вспомогательной мускулатуры. Голос становится афоничным, кашель беззвучным. Усиливается интоксикация, нарастает гипоксия. Ребенок становится бледным, беспокойным. Наиболее выражены обструктивная дыхательная недостаточность и гипоксия при распространенной Д. {Дифтерия} гортани; в этих случаях отмечаются значительные втяжения нижних межреберных промежутков и эпигастральной области, при откашливании могут выделяться фибринозные слепки бронхов. В стенотической стадии часто присоединяется пневмония, ухудшающая состояние больного и прогноз. При ларингоскопии на гиперемированной слизистой оболочке дыхательных путей обнаруживают сероватые пленки. Длительность стенотической стадии 1—3 сут. В конце ее появляются приступы резкого беспокойства, цианоз, усиленное потоотделение, глубокие втяжения уступчивых мест грудной клетки, определяются ослабленное дыхание, пароксизмальная тахикардия, выпадение пульсовой волны на вдохе (предасфиктическая фаза) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 .
В асфиктической стадии отмечаются вялость, адинамия, мышечная гипотония, поверхностное дыхание, маскирующее шумный вдох и втяжения уступчивых мест грудной клетки, акроцианоз, бледность кожи, похолодание конечностей, нитевидный или парадоксальный пульс, глухие тоны сердца. Временами возникают приступы удушья, прекращается дыхание. Остановке сердца предшествует брадикардия.
У взрослых стадии Д. {Дифтерия} гортани не выражены. Появление хотя бы некоторых симптомов (например, грубого кашля, осиплости голоса, затруднения дыхания, напряжения мышц шеи) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 у больных Д. {Дифтерия} ротоглотки, носа или ангиной является доводом в пользу Д. {Дифтерия} гортани. Приступы беспокойства, чувство нехватки воздуха, стремление принять вертикальное положение служат предвестниками асфиксии.
Дифтерия носа встречается редко, главным образом у непривитых детей. Чаще наблюдается в сочетании с Д. {Дифтерия} другой локализации. Выделяют локализованную (катарально-язвенную и пленчатую) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 , распространенную и токсическую формы Д. {Дифтерия} носа. Катарально-язвенная Д. {Дифтерия} носа начинается исподволь, интоксикация выражены слабо, температура тела нормальная или субфебрильная. Вначале появляются одностороннее затруднение носового дыхания, затем сукровичные выделения из соответствующей половины носа, позже может присоединиться поражение другой половины носа. В первую очередь и в наибольшей степени патологический процесс развивается на слизистой оболочке перегородки носа, затем распространяется на другие участки. Характерны гиперемия и кровоточивость слизистой оболочки, образование эрозий, корочек, язвочек. На коже около носа появляются раздражение, инфильтрация, мокнутие, корочки.
Возникновение фибринозных налетов на слизистой оболочке носового хода свидетельствует о переходе процесса в пленчатую форму. В этих случаях отмечаются симптомы интоксикации: бледность кожи, снижение аппетита, иногда головная боль. Возможно острое начало пленчатой формы с кратковременным повышением температуры тела до 38—39° и быстрым формированием пленчатых налетов.
Распространенная форма Д. {Дифтерия} носа, при которой налеты появляются в придаточных (околоносовых) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 пазухах, и особенно токсическая форма сопровождаются усилением интоксикации.
Дифтерия носоглотки может возникать изолированно у лиц с удаленными небными миндалинами. Для локализованной Д. {Дифтерия} носоглотки характерно острое начало, высокая кратковременная лихорадка, быстро развивающееся затруднение носового дыхания, боль в горле с иррадиацией в уши, гиперемия слизистой оболочки ротоглотки, фибринозные налеты на глоточной миндалине, выявляемые при задней риноскопии, быстрое увеличение латеральных шейных лимфатических узлов.
Дифтерия носоглотки может наблюдаться в сочетании с токсической Д. {Дифтерия} ротоглотки. Если процесс на слизистых оболочках рото- и носоглотки развивается одновременно, симптомы поражения носоглотки (затруднение носового дыхания и др.) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 появляются с самого начала болезни. У больных с поражением рото- и носоглотки интоксикация выражена значительнее, чем при изолированной Д. {Дифтерия} ротоглотки; это связано с дополнительным интенсивным всасыванием экзотоксина из очага поражения в носоглотке. Более тяжелыми могут быть и осложнения. Тяжесть токсической Д. {Дифтерия} ротоглотки, сочетающейся с Д. {Дифтерия} носоглотки, оценивают на одну степень больше, чем при изолированной токсической Д. {Дифтерия} ротоглотки.
Дифтерия кожи, пупка, половых органов, глаз в встречается крайне редко. Эти формы могут наблюдаться как вторичные процессы при типичных локализациях Д. {Дифтерия} Дифтерия кожи развивается на месте ее различных повреждений. Выделяют катарально-язвенную, пленчатую, токсическую и атипичную (пиодермию, панариций, флегмону и др.) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 Д. {Дифтерия} кожи. При отсутствии лечения противодифтерийной сывороткой Д. {Дифтерия} кожи имеет длительное течение, за исключением токсической. У новорожденных может возникать поражение пупочной ранки.
Дифтерия половых органов протекает в катарально-язвенной, пленчатой и токсической формах. В области вульвы определяются отечность, гиперемия с цианотичным оттенком, изъязвления или грязно-белые налеты. При токсической форме выражены явления интоксикации и отек окружающих тканей.
Дифтерия глаз встречается в крупозной и дифтеритической формах. При крупозной форме отмечаются гиперемия с цианотическим оттенком конъюнктив, легко отторгающаяся фибринозная пленка на конъюнктиве век или (реже) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 глазного яблока, отек век. При дифтеритической форме пленка не снимается, отек век более плотный, появляется серозно-геморрагическое отделяемое из глаз. При отсутствии лечения противодифтерийной сывороткой процесс может распространиться на глазное яблоко, при этом развиваются язвенный кератит, панофтальмит.
Особенности течения дифтерии в зависимости от возраста больного. Наиболее тяжело Д. {Дифтерия} протекает у детей раннего возраста и взрослых старше 30 лет. У детей первого года жизни часто развиваются Д. {Дифтерия} гортани, распространенная Д. {Дифтерия} ротоглотки, носа, а также комбинированные формы. Токсическая Д. {Дифтерия} ротоглотки для детей этого возраста не характерна; крайне редко она наблюдается во втором полугодии жизни при комбинированных формах. При токсической Д. {Дифтерия} ротоглотки у детей первых трех лет жизни отек подкожной клетчатки шеи и регионарный лимфаденит не всегда достаточно выражены; рано выявляются интоксикация, отек слизистой оболочки ротоглотки и распространенные налеты. У взрослых старше 30 лет чаще, чем у лиц более молодого возраста, встречаются токсические формы Д. {Дифтерия} ротоглотки, а также сочетание токсической Д. {Дифтерия} ротоглотки и Д. {Дифтерия} гортани.
Особенности дифтерии у привитых детей. У привитых детей среди всех клинических форм Д. {Дифтерия} преобладает локализованная Д. {Дифтерия} ротоглотки (около 90%) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 , отсутствует тенденция к распространению и утяжелению процесса, отмечается самопроизвольное выздоровление без осложнений. Локализованной Д. {Дифтерия} ротоглотки присуще острое начало, высокая 1—2-дневная лихорадка, кратковременная интоксикация, причем бледность кожи не всегда выражена. Нередко сопутствующие острые респираторные вирусные инфекции и обострение хронического тонзиллита приводят к большой выраженности интоксикации, гиперемии миндалин, болевых ощущений и реакции лимфатических узлов. Наиболее постоянным симптомом является пленчатый или островчатый налет фибринозного или частично фибринозного характера на поверхности увеличенных миндалин. Сохраняется соответствие между степенью отечности миндалин и размером налета. Налет у привитых детей обычно легко без кровоточивости снимается и частично растирается между предметными стеклами. У привитых детей относительно чаще, чем у непривитых, наблюдается стертая форма Д. {Дифтерия} ротоглотки.
Осложнения, связанные с интоксикацией, возникают обычно при токсических формах Д., особенно при позднем введении противодифтерийной сыворотки. К ним относят инфекционно-токсический шок, миокардит, поражение почек, полирадикулоневрит. При миокардите наблюдаются ухудшение состояния больного, приглушение тонов сердца, расширение его границ, систолический шум, иногда увеличение печени. В тяжелых случаях процесс развивается бурно, возникают резкая бледность, цианоз губ, адинамия, повторная рвота, боли в животе, острое расширение границ сердца, выраженные нарушения сердечного ритма, падение АД. На ЭКГ обнаруживают снижение вольтажа зубцов, смещение интервала S—Т, отрицательный зубец Т, признаки блокады пучка Гиса, нарушение атриовентрикулярной проводимости. Поражение почек проявляется мочевым синдромом: выраженной протеинурией, появлением в моче гиалиновых и зернистых цилиндров, небольшого количества эритроцитов и лейкоцитов. При полирадикулоневрите отмечаются периферические параличи мышц мягкого неба, лица, мышц глазного яблока, конечностей, туловища; особенно опасны параличи дыхательных мышц и диафрагмы. Осложнениями Д. {Дифтерия} гортани являются асфиксия, пневмония.
Диагноз. Предварительный диагноз Д. {Дифтерия} основывается на оценке клинических симптомов в динамике с учетом анамнестических данных. Особенно важно клинически распознать токсические формы Д. {Дифтерия} ротоглотки в начальном периоде до появления отека подкожной клетчатки шеи. В предварительном диагнозе необходимо указывать форму болезни (заболевания) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 (локализацию, тяжесть) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 . На основании предварительного диагноза проводятся госпитализация и лечение больного, в т.ч. введение противодифтерийной сыворотки; передается экстренное извещение в СЭС.
Окончательный диагноз устанавливают по результатам клинического наблюдения с учетом эффекта лечения противодифтерийной сывороткой, эпидемиологических данных и результатов бактериологического и других вспомогательных методов исследования (например, ларингоскопии при поражении гортани) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 .
Бактериологическое исследование включает выделение культуры коринебактерий дифтерии в мазках слизи из ротоглотки, носа, отделяемого из очагов других локализаций, определение токсигенных свойств возбудителя с помощью реакции преципитации в геле и его биохимических свойств с целью уточнения биовара (gravis, mitis, intermedius) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 .
Для взятия патологического материала используют стерильные сухие тампоны, для очагов различных локализаций нужны отдельные тампоны. Забор слизи из зева проводят натощак или не ранее чем через 2 ч после еды, до полоскания и других видов местной терапии. Материал берут вращательными движениями тампона с небных миндалин, небных дужек, задней поверхности глотки под визуальным контролем с использованием шпателя. Тампон не должен касаться языка, щек, зубов. При наличии налетов материал берут с границы пораженных и здоровых тканей. Каждый тампон погружают в стерильную пробирку, которую плотно закрывают. Пробирки с материалом от одного лица скрепляют вместе, маркируют и направляют в бактериологическую лабораторию не позднее чем через 2 ч после забора материала. Положительный ответ, подтверждающий токсигенность коринебактерий Д., выдают через 48—72 ч, отрицательный — через 48 ч. Предварительно токсигенность может быть определена по результатам индикации токсина в реакции нейтрализации антител в чистых и смешанных культурах. Бактериологически подтвердить диагноз Д. {Дифтерия} удается у 95—98% больных.
При типичных формах Д. {Дифтерия} высев токсигенного штамма коринебактерий Д. {Дифтерия} из ротоглотки и (или) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 носа, а также из очага другой локализации подтверждает диагноз, тогда как отрицательный результат не является доводом для снятия диагноза дифтерии. В сомнительных случаях при клиническом подозрении на Д. {Дифтерия} обнаружение токсигенного штамма коринебактерий дифтерии является решающим в диагностике.
Развитие характерных для Д. {Дифтерия} осложнений (миокардита, нефроза, полирадикулоневрита) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 после перенесенной ангины является основанием для ретроспективной диагностики дифтерии.
Дифференциальный диагноз. Локализованную Д. {Дифтерия} ротоглотки чаще дифференцируют с лакунарной и фолликулярной ангиной стрептококковой и стафилококковой этиологии (связанные ссылки: Ангина) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 . Начало ангины может быть острым, с 1—3-дневным продромальным периодом, волнообразным. Температура тела при стрептококковой ангине чаще высокая, при стафилококковой — нормальная или субфебрильная с последующим повышением. Температурная реакция соответствует длительности местного процесса. Интоксикация (особенно при стрептококковой ангине) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 интенсивнее, симптомы ее разнообразнее, чем при локализованной Д. {Дифтерия} ротоглотки. Так, при ангине отмечаются сильная головная боль, озноб, нередко рвота, бред, возбуждение, яркий румянец щек, блеск глаз, сухость губ. Сильнее выражены при ангине боль при глотании, болезненность и плотность регионарных лимфатических узлов. Нередко, особенно при повторных ангинах, реакция лимфатического узла превосходит выраженность процесса на миндалинах. В отличие от Д. {Дифтерия} инфильтрация, отечность и гиперемия на различных участках миндалин выражены неравномерно, их поверхность неровная, налеты неоднородны. При фолликулярной ангине наблюдается гнойное расплавление (микроабсцессы) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 фолликулов, вскрывающихся с выделением гноя на поверхность миндалин, образование новых микроабсцессов сопровождается подъемом температуры тела. Налеты при лакунарной ангине точечные, полосчатые, сливающиеся в островки различной величины и формы; располагаются по ходу лакун; состоят из гноя, детрита; рыхлые, легко снимаются и растираются между предметными стеклами. В случае распространения налетов по поверхности миндалин толщина их неравномерная; над лакунами они более толстые. В ряде случаев при лакунарной ангине могут формироваться более плотные участки налетов за счет пропитывания их фибрином. Такие налеты неоднородны по консистенции, цвету, толщине, имеют неровную поверхность; снятие плотных участков сопровождается кровоточивостью; они не растираются между стеклами. При лакунарно-фолликулярной ангине оба варианта воспалительной реакции миндалин сочетаются. При стафилококковой ангине, развивающейся на фоне острой респираторной вирусной инфекции, может формироваться ложнопленчатый налет — сплошной с довольно ровной поверхностью, преимущественно рыхлый, иногда выходящий за пределы миндалин.
Распространенную Д. {Дифтерия} ротоглотки следует отличать от ангины Симановского — Плаута — Венсана, ожогов слизистой оболочки ротоглотки, стоматита. При Симановского — Плаута — Венсана ангине температура тела чаще субфебрильная, интоксикация и боль при глотании слабо выражены, на верхнем полюсе миндалины и прилежащей небной дужке располагается кратерообразная язва, покрытая рыхлыми творожистыми массами, иногда пронизанными фибрином.
При ожогах слизистой оболочки ротоглотки некротические налеты располагаются, как правило, на губах, языке, небных дужках, небном язычке и на задней поверхности глотки. В области небных миндалин некрозы менее выражены или отсутствую г.
Стоматит в отличие от Д. {Дифтерия} характеризуется длительной высокой лихорадкой, слюнотечением, резкой болезненностью, наличием множественных афтозных элементов на слизистой оболочке ротовой полости, в т.ч. и на небных миндалинах. Афтозные элементы имеют вид округлых плоских некротических бляшек, окруженных венчиком гиперемии. В тяжелых случаях могут наблюдаться сплошные некротические налеты.
Токсическую Д. {Дифтерия} ротоглотки чаще дифференцируют с перитонзиллярным абсцессом и инфекционным мононуклеозом. Перитонзиллярный абсцесс (абсцесс в околоминдаликовой клетчатке) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 развивается вслед за ангиной, воспаление миндалин может быть выражено в значительно меньшей степени, чем гиперемия, отек и инфильтрация окружающей области, где формируется локальное выбухание. Налет на миндалине может отсутствовать или быть таким же неоднородным, как при ангине. Характерны резкая боль при глотании, затруднение при открывании рта, тризм жевательных мышц, вынужденное положение шеи.
Мононуклеозу инфекционному в отличие от токсической Д. {Дифтерия} ротоглотки свойственны постепенное начало, длительная высокая лихорадка неправильного или ремиттирующего характера, которая держится до исчезновения налетов, постепенно усиливающаяся сложенность носа, значительное увеличение латеральных и передних шейных лимфатических узлов (нередко увеличиваются и другие группы периферических лимфатических узлов) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 . Налеты на миндалинах обычно рыхлые, бугристые, поверхность, на которой они расположены, не выбухает; возможно образование налетов с примесью фибрина и распространение налетов за пределы миндалин. Отмечаются увеличение печени, селезенки, изменения крови (лимфомоноцитарный сдвиг, появление атипичных мононуклеаров) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 .
Дифференциальный диагноз Д. {Дифтерия} гортани проводят главным образом с острым стенозирующим ларинготрахеобронхитом (связанные ссылки: Ларинготрахеобронхит острый стенозирующий) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 , развивающимся при острых респираторных вирусных инфекциях. Его симптомы (охриплость голоса, «лающий» кашель, стенотическое дыхание) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 появляются почти одновременно, обычно внезапно, в ночное время. В голосе ребенка при крике всегда слышны звонкие нотки, иногда голос не изменяется, хотя стеноз гортани может быть и тяжелым. Стенотическое дыхание сохраняется в течение нескольких часов, в последующем может возобновиться. Как правило, выражены симптомы интоксикации и болевые ощущения за грудиной при кашле. Отличительными признаками Д. {Дифтерия} гортани являются постепенное начало, прогрессирующее циклическое течение, при котором осиплость голоса нарастает вплоть до афонии, кашель становится беззвучным, усиливаются явления стеноза гортани.
Дифференциальный диагноз Д. {Дифтерия} редких локализаций, и особенно атипичных форм, сложен. В этих случаях важное значение имеют эпидемиологический анамнез и результаты бактериологического исследования материала из очагов поражения.
Лечение. Все больные Д. {Дифтерия} и с подозрением на нее подлежат госпитализации в специализированные инфекционные отделения или боксы. Основное лечебное мероприятие — введение противодифтерийной сыворотки, полученной из крови гипериммунизированных дифтерийным анатоксином лошадей: доза ее (первоначальная и курсовая) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 зависит от формы болезни (заболевания) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 (табл. 2) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 .
Таблица 2.
Лечебные дозы противодифтерийной сыворотки при различных формах дифтерии (в соответствии с Методическими рекомендациями МЗ , 1981) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262
| Форма дифтерии | Доза противодифтерийной сыворотки, в тысячах ME | |
| первоначальная | курсовая | |
| Дифтерия ротоглотки: | | |
| локализованная островчатая | 10—15 | 10—20 |
| локализованная пленчатая | 15—30 | 30—40 |
| распространенная | 30—40 | 50—60 |
| субтоксическая | 40—50 | 60—80 |
| токсическая I степени тяжести | 50—70 | 80—120 |
| токсическая II степени тяжести | h0—80 | 150—200 |
| токсическая III степени тяжести | 100—120 | 250-350 |
| гипертоксическая | 120—150 | не более450 |
| Дифтерия носоглотки | 15—20 | 20—40 |
| Дифтерия гортани локализованная | 15—20 | 30—40 |
| Дифтерия гортани распространенная | 30—40 | 60—80 (до 120) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 |
| Дифтерия носа локализованная | 10—15 | 20—30 |
| Дифтерия глаза локализованная | 10—15 | 15—30 |
| Дифтерия кожи локализованная | 10 | 10—30 |
| Дифтерия пупка локализованная | 10 | 10 |
| Дифтерия половых органов локализованная | 10—15 | 15—30 |
В зависимости от формы Д. {Дифтерия} противодифтерийную сыворотку назначают однократно или повторно. Повторное введение при локализованной и распространенной Д. {Дифтерия} ротоглотки осуществляют через 24 ч в случае замедленного уменьшения налетов. При токсической Д. {Дифтерия} ротоглотки сыворотку вводят через каждые 12 ч до значительного уменьшения интоксикации, отека слизистых оболочек ротоглотки, налетов и регионарных лимфатических узлов. Курсовую дозу больной должен получить за 2—21/2 дня.
Больным Д. {Дифтерия} гортани дозу сыворотки подбирают с учетом стадии заболевания. Так, если при локализованной Д. {Дифтерия} гортани в катаральной стадии первоначальная доза составляет 15 000—20 000 ME, то в стадии стеноза она увеличивается до 30 000—40 000 ME, введение повторяют 2—3 раза до стихания стенотических явлений.
Одновременно с введением противодифтерийной сыворотки при токсических формах Д. {Дифтерия} проводят неспецифическую дезинтоксикационную терапию. При Д. {Дифтерия} гортани назначают ингаляции увлажненного кислорода, осуществляют коррекцию кислотно-основного состояния; в случае сочетания Д. {Дифтерия} гортани с токсической Д. {Дифтерия} ротоглотки показаны глюкокортикоидные гормоны. Показанием к оперативному вмешательству является наступление предасфиктической фазы. Больным Д. {Дифтерия} гортани, развившейся на фоне токсической Д. {Дифтерия} ротоглотки, оперативное вмешательство проводят раньше в связи с нарастанием обструктивной дыхательной недостаточности и гипоксии. При локализованной Д. {Дифтерия} гортани возможна интубация трахеи, при распространенной Д. {Дифтерия} гортани или сочетании локализованной Д. {Дифтерия} с токсической Д. {Дифтерия} ротоглотки необходима трахеостомия. Важное значение при Д. {Дифтерия} гортани имеют постоянный дренаж трахеобронхиального дерева, раннее назначение антибиотиков широкого спектра действия.
Лечение инфекционно-токсического шока проводится так же, как и при других инфекционных болезнях. Особенностями его являются раннее введение противодифтерийной сыворотки, проведение гемосорбции перед очередным введением сыворотки. При инфузионной терапии следует учитывать, что в случае развития тяжелого миокардита суточный объем внутривенно вводимых растворов должен быть ограничен до 50 мл/кг детям и до 800—1000 мл взрослым при соотношении коллоидов и кристаллоидов 1:1 или 1:2; применение сердечных гликозидов и внутривенное вливание препаратов калия противопоказано в связи с возможным усилением нарушения сердечного ритма. В качестве антикоагулянта более оправдано использование гепарина.
Лечение миокардита проводят совместно с кардиологом под контролем ЭКГ. При легком течении миокардита наряду с соблюдением постельного режима покачаны рибоксин, индометацин, сульфокамфокаин, кокарбоксилаза. В случаях среднетяжелого и тяжелого течения миокардита необходимы строгий охранительный режим, глюкокортикоиды парентерально и внутрь из расчета 2 мг нреднизолона на 1 кг массы тела детям и 40—60 мг в сутки взрослым до достижения терапевтического эффекта, вольтарен или индометацин, рибоксин, курантил, внутривенное введение 10—20% раствора глюкозы с инсулином, витаминами С, В6 и кокарбоксилазой. При некротических изменения; миокарда эффективно применение гепарина наряду с реополиглюкином и свежезамороженной плазмой до уменьшения и стабилизации процесса. В период выздоровления расширение режима осуществляется постепенно.
С целью лечения полирадикулоневрита, которое проводится с участием невропатолога, назначают нитрат стрихнина, витамины В1 и В6 парентерально, прозерин и (или) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 галантамин. Эффект глоткокортикоидов при уже развившемся полирадикулоневрите не убедителен, хотя при их использовании (например, по поводу миокардита) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 до появления выраженных симптомов поражения нервной системы отмечалось более легкое его течение. Больные полирадикулоневритом нуждаются в тщательном уходе. В случае нарушения глотания кормить больного следует осторожно, малыми порциями или через зонд. В связи с частым развитием аспирационной пневмонии у больных полирадикулоневритом не следует применять большие дозы и длительный курс глюкокортикоидов, при аспирационной пневмонии рекомендуется антибактериальная терапия. При нарушении дыхания показаны постуральный дренаж, отсасывание слизи из верхних дыхательных путей и трахеи, в тяжелых случаях — искусственная вентиляция легких. В восстановительном периоде присоединяют физиотерапию, массаж, ЛФК.
Прогноз зависит от тяжести Д. {Дифтерия} и сроков начала лечения. Летальные исходы могут наступить при токсической Д. {Дифтерия} ротоглотки II, III степени тяжести и гипертоксической Д. {Дифтерия} от инфекционно-токсического шока, тяжелого миокардита, распространенного полирадикулоневрита, осложненного пневмонией. Причинами смерти при Д. {Дифтерия} гортани являются асфиксия, пневмония. Наиболее высока летальность при сочетании токсической Д. {Дифтерия} ротоглотки с распространенной Д. {Дифтерия} гортани.
Восстановление функции миокарда после тяжелого миокардита происходит, как правило, через 4—6 мес., в отдельных случаях формируется кардиосклероз. Признаки тяжелого полирадикулоневрита обычно ликвидируются в течение нескольких месяцев, более длительному сохранению симптомов способствует сахарный диабет, хронический алкоголизм. Симптомы поражения почек полностью исчезают после выздоровления.
Профилактика. Основное значение в борьбе с Д. {Дифтерия} имеет активная плановая иммунизация населения вакцинами, содержащими адсорбированный дифтерийный анатоксин (АКДС-вакцина, АКДС-анатоксин, АДС—М-анатоксин) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 , которая проводится в соответствии с «Календарем профилактических прививок» (связанные ссылки: Иммунизация) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 ; это позволяет создать длительный и напряженный антитоксический иммунитет.
Большую роль в предупреждении распространения инфекции играют раннее выявление больных дифтерией, в т.ч. легкими и стертыми формами, путем активного наблюдения и раннего бактериологического обследования больных ангиной, перитонзиллярным абсцессом, острым стенозирующим ларинготрахеобронхитом; выявление носителей токсигенных штаммов коринебактерий Д. {Дифтерия} в очагах инфекции и при обследовании коллективов риска.
Больные Д. {Дифтерия} и носители токсигенных коринебактерий Д. {Дифтерия} подлежат изоляции и лечению (санации) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 в условиях стационара. Сроки изоляции больных и бактерионосителей, мероприятия по отношению к лицам, контактировавшим с ними (разобщение и др.) ( 288054262 ELTASK.COM: 2025881350 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 2078877678 Справочник. Отзывы. android ) 288054262 . Связанные ссылки: Изоляция инфекционных больных.
Большое значение имеет текущая и заключительная дезинфекция.
Источники: Крылова М.Д. Дифтерийная инфекция, М., 1976, библиогр.; Руководство по инфекционным болезням у детей, под редакцией С.Д. Носова, с. 39, М., 1980; Советская педиатрия, под редакцией М.Я. Студеникина в. 3. с. 166. М., 1985, библиогр.; Фаворова Л.А. и др. Дифтерия, М., 1988, библиогр.; Философова Т.Г. и др. Дифтерийная инфекция, К., 1984, библиогр.
Оглавление
Статьи энциклопедии
Справочник болезней
Лекарственные препараты
Лекарственные растения
Анатомия
Неотложные состояния и помощь
Cловарь терминов
Международная классификация болезней. МКБ-10.
Стандарты медицины
Анализы и обследования
Психология и психиатрия
Микробиология
Педиатрия (лечение детей)
Лекарственные препараты в педиатрии
Гинекология. Акушерство.
Фармакология
Иммунология
Новости ELTASK.COM (разработчика)
Больше чем память целой клиники врачей - ВСЕГДА в Вашем смартфоне! Помощь ВСЕГДА рядом!
Мы опубликовали на нашем сайте ELTASK.COM нашу новую очень полезную android-программу
«Медицина. Мобильная экспертная система» (ссылка для ознакомления).
Эта программа - это следующее намного более совершенное поколение наших медицинских программ.
Только эта программа позволяет быстро и эффективно искать ответы на практически все Ваши вопросы о здоровье с помощью очень простых правил работы с программой!
Программа работает с достаточно большой для принятия решений медицинской базой знаний (без подключения к Интернет).
База знаний (в сильно сжатом состоянии) занимает 210МБ свободного места на SD-карте (это - объем сотен медицинских учебников и справочников).
Особенно полезна программа для изучающих медицину! Вы не зависите теперь от сотен справочников (в которых можно "копаться" годами)!
Помощь и общение с разработчиком
Страница ПОМОЩИ.
Просим Вас сообщать о замеченных Вами ошибках и оставлять Ваши отзывы (в меню android-программы для этого предназначена опция "Cообщение").
Также, перейдя по следующей ссылке, Вы можете задать вопрос или отправить
Сообщение разработчику
Copyright 2024 © ELTASK.COM. All rights reserved.
Сайт: medicine.eltask.com или medicina.eltask.com
Сайт оптимизирован для мобильных устройств.
Запросов: 1479 / 731355632. Delta: 0.18666 с
Сайт: medicine.eltask.com или medicina.eltask.com
Сайт оптимизирован для мобильных устройств.
Запросов: 1479 / 731355632. Delta: 0.18666 с